Rupture potentiellement évitable d'un anévrisme aortique

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • PDF
  • Imprimer la page
Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Rupture potentiellement évitable d'un anévrisme aortique

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • PDF
  • Imprimer la page
0 Commentaire

Un homme de 71 ans présentant des douleurs au « bas ventre » est vu à plusieurs reprise par son médecin généraliste. Malgré divers examens, il décède quelques jours plus tard après fissuration d'un anévrisme de l'aorte.

  • Médecin
Auteur : Catherine LETOUZEY, médecin interniste / MAJ : 24/11/2017

Cas clinique

Ce patient de 71 ans, retraité ex-chauffeur routier, est un homme actif, n’ayant jamais été en arrêt de travail.

Il est suivi tous les 3 mois environ par son médecin traitant depuis 15 ans, pour diverses pathologies : hypertension artérielle (ESIDREX 25), hypercholestérolémie (Fénofibrate), surpoids (1m70, 85 kg, IMC à 29,4). L’intoxication tabagique (30 PA) a été arrêtée à l’âge de 60 ans.

En 2014, un lundi, il présente brutalement des douleurs intenses « du bas ventre ». Le MG le reçoit dans la matinée et note « douleurs pelviennes, hématurie, pollakiurie. Ventre non chirurgical, sensible, pas de défense. Diagnostic évoqué : infection urinaire et/ou prostatite ». Le MG prescrit un ECBU et un bilan biologique.

Le mardi, le patient est revu en consultation avec les résultats : leucocyturie à 17 000/ml, GR à 20 000/ml et urines stériles. La biologie montre une hyperleucocytose à 11 000 GB, une CRP normale, une fonction rénale normale, un bilan hépatique, des PSA et une lipase normaux.

Le MG constate un état clinique superposable et rédige alors une prescription d’échographie abdominale avec comme motif « douleurs abdominales importantes évoluant par crises ». Le RDV est pris pour quelques jours plus tard.

Le mercredi, sa femme, inquiète de la réapparition des douleurs, rappelle le radiologue et insiste pour avoir un rendez-vous rapide et celui-ci est fixé dans l’après-midi.

L’échographie abdomino-pelvienne montre une dilatation importante de l’aorte abdominale avec une masse périphérique évoquant un anévrisme de l'aorte abdominale en voie de fissuration.

Le patient est immédiatement adressé, pour un scanner, aux urgences et y arrive quelques minutes plus tard, à 18h05. Il est d'abord pris en charge par le personnel paramédical puis installé en box d'urgence. La TA est alors imprenable.

A 18h35, un angioscanner confirme la « fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale sous rénale avec hémopéritoine et hématome de 16 cm avec extravasation du produit de contraste évoquant un saignement actif ».

A 19h, le Samu est contacté et le patient est pris en charge par le médecin urgentiste avec transfusion de 3 culots globulaires.

A 19h45, arrivée de l'ambulance du SMUR.

A 20h10, il part au CHU, distant de 80 km, avec le SMUR et arrive à 21h45.

Pendant le transport, son état hémodynamique se dégrade et il est intubé, ventilé.

Il est opéré dès son arrivée. L’anévrisme mesure plus de 70 mm. Il y a un volumineux caillot intra-abdominal et une rupture de l’aorte. Après clampage et résection de l’anévrisme, mise en place d’une prothèse aorto-bi-iliaque. L’artère mésentérique inférieure n’a pu être réimplantée, mais, avant la fermeture, le tube digestif est de coloration normale.

Quinze jours plus tard, reprise au bloc opératoire pour péritonite stercorale liée à une perforation colique gauche sur colite ischémique. Un hémi-colectomie gauche est réalisée.

Une défaillance multi-viscérale conduit au décès le surlendemain.

La famille met en cause le CH devant la CCI, estimant que la prise en charge aux urgences n’a pas été assez diligente. Un premier rapport d’expertise (2015) est déposé et ne retient pas de manquement du service des urgences du centre hospitalier.

Une découverte doublement fortuite

Quelques mois plus tard, découverte par l’épouse du résultat d’une échographie abdomino-pelvienne et prostatique antérieure, en faisant le tri dans les dossiers de son mari.

Celle-ci, réalisée en 2006 à la demande du MG pour « ténesmes pelviens » fait mention dans le compte-rendu de cet examen d’un « aspect ectasique de l'aorte abdominale ».

Elle met alors en cause le MG et le radiologue qui avait fait cet examen.

Le MG écrit : « [...] Madame X m’a présenté un compte rendu d’échographie de 2006. [...] J’avoue avoir oublié cette prescription. [...] Je l’avais demandée dans un contexte de ténesmes pelviens dont se plaignait ce patient qui avait bénéficié d’un bilan CPAM ne montrant rien d’alarmant. J’avoue n’avoir retenu que la normalité de la prostate. [...] Je n'ai pas engagé de suivi de cet anévrisme. [...] Je suis fortement affecté par cet oubli... ». Le MG précise que, par contre, ce patient a bénéficié d’une coloscopie en 2006, avec contrôle en 2012, du fait de l’exérèse initiale de nombreux polypes.

Le compte rendu de cet examen met en évidence un « aspect ectasique de l'aorte abdominale » avec une dilatation de l'aorte de 25,8 mm. Cette anomalie n'est cependant pas notée dans la « conclusion » de l'examen pratiqué.

Analyse approfondie

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)

  1. Lisez en détail le cas clinique.
  2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
  3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
  4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM

Télécharger l'analyse des barrières de prévention (pdf - 372.54 Ko)

Expertises (2015)

L’expert est chirurgien cardio-vasculaire.

Lors de la seconde expertise, le radiologue est présent mais le MG est absent pour des raisons personnelles : il a écrit de son propre chef un courrier à l’expert disant en conclusion « je me sens responsable du décès de ce patient par perte de chance (sous-entendu pas de surveillance) et pense avoir agi au mieux lors des consultations en 2014 ».

  • Lors de la première expertise, l’expert avait répondu aux questions posées par la famille sur les délais de prise en charge et les moyens de transport.

Certes, l’aide-soignante n’a pas pris la lettre du radiologue mais elle a averti l’infirmière qui a rapidement vu le patient et fait préparer la salle de déchoquage. Le délai d’une heure entre le résultat du scanner et le départ en SMUR était justifié par la nécessité de transfuser le patient (3 culots globulaires) et de le préparer au transport. L’absence de transport héliporté (CHU distant de 80 km) est due à l’indisponibilité de l’appareil. L'expert ne relève aucun retard dans la prise en charge et précise que ce patient aurait quitté le CH à la même heure, quel que soit le mode de transport utilisé, terrestre ou aérien.

Le décès est lié à la complication d'une chirurgie d'un anévrisme rompu de l'aorte abdominale, indépendamment de la prise en charge aux urgences du CH.
Il n'est pas retenu de faute, de manquement ou de négligence à l'encontre de l'équipe médicale.

L’expert commente également de façon générale la prise en charge des anévrismes.

Actuellement, environ 6 à 7 000 cures chirurgicales d'A.A.A. sont effectuées chaque année en France. L'Anévrisme de l'Aorte Abdominale (AAA) est une maladie de la paroi artérielle, responsable d'une dilatation localisée de la portion abdominale de l'aorte, qui survient le plus souvent chez l'homme à partir de 60 ans, chez environ 7 % de la population.

Dans une population de 65 à 75 ans, la prévalence est de 4 à 8 % avec une nette prédominance masculine. Situé le plus souvent entre les artères rénales et la bifurcation aortique, l'anévrisme génère une fragilité de la paroi aortique pouvant entraîner sa rupture.

L'anévrisme de l'aorte contient du caillot (thrombus) dans 75 % des cas.

Les causes essentielles de l'anévrisme aortique sont celles de l'athérosclérose, en particulier les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle, cholestérol, diabète... Il existe des facteurs génétiques avec des formes familiales.

L'évolution naturelle d'un anévrisme se fait vers l'augmentation inéluctable de son calibre, c'est-à-dire qu'à terme, tout anévrisme est menacé de rupture.

La plupart des anévrismes sont asymptomatiques. Sinon, la symptomatologie est aspécifique (douleur abdominale d'intensité et de localisation variables), ce qui explique les retards diagnostiques. On distingue trois tableaux cliniques : les anévrismes asymptomatiques (80 % des cas), les anévrismes symptomatiques (15 % des cas), les anévrismes rompus (5 % des cas).

La pré-rupture est une entité clinique discutée. C'est classiquement la « crise fissuraire », terme discutable. L'anévrisme, jusqu'alors latent, subit une poussée inflammatoire au niveau de l'adventice: cela le fragilise, entraîne des infarctus pariétaux avec le risque d'une rupture imminente. Apparaît alors un signe majeur qui doit conduire immédiatement le malade en chirurgie : la douleur. L'anévrisme devient douloureux, spontanément ou à la palpation. D'autres signes cliniques peuvent s'installer : fébricule à 38°C, hyperleucocytose, légère anémie, VS accélérée. Nous préférons le terme d'anévrisme évolutif et douloureux au terme de pré-rupture. En général, tout anévrisme devenu douloureux, quel que soit sa taille, ainsi que les anévrismes asymptomatiques de 5 cm de diamètre doivent être opérés.

Quoi qu'il en soit, toute douleur venant révéler ou émailler l'évolution d'un anévrisme jusque-là quiescent doit être considérée comme un signe d'alarme et faire craindre, jusqu'à preuve du contraire, une fissuration de l'anévrisme.

La morbi-mortalité péri-opératoire en chirurgie réglée des anévrismes non rompus est de 3 à 5 %. La survie dépasse 90 % à 1 an et 70 % à 5 ans.

Le pronostic de la chirurgie d'urgence reste sombre : 60 % des patients qui rompent un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale décèdent avant d'arriver à l'hôpital.

La mortalité globale des patients présentant une rupture de l'aorte abdominale s'avère en pratique supérieure à 90 %.

Compte tenu de ces éléments, il existe aujourd'hui un consensus pour proposer une intervention chirurgicale prophylactique dès que l'AAA atteint et dépasse 50-55 mm de diamètre.

  • Lors de la seconde expertise, concernant la prise en charge du médecin généraliste :

« L'ectasie est l'agrandissement anormal d'un vaisseau ou d'un organe creux. Dans le cas d'une ectasie artérielle on parle d'anévrisme, ce qui correspond à la dilatation du calibre d'une artère ».

Le radiologue explique qu'il examine systématiquement tous les organes intra-abdominaux et l'aorte abdominale. Il a noté sur une coupe longitudinale une dilatation de l'aorte à 25,8 mm. Le diamètre moyen d'une aorte sous-rénale est de 18,4 mm.

Mais cet aspect n'est pas noté dans la « conclusion » de cet examen (demandé pour douleurs pelviennes).

En 2006, une aorte abdominale est considérée comme dilatée au-delà de 20 mm de diamètre.

Dans son rapport final de la Société Française de Médecine Vasculaire, paru en 2006, concernant « le dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale et surveillance des petits anévrismes » :

  • « Un dépistage échographique d'AAA est recommandé pour tous les hommes de 60 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs ».

En 2006, ce patient est âgé de 64 ans et a arrêté de fumer (30PA) en 2002, âge de la retraite.

  • « Si le diamètre antéropostérieur est compris entre 25 et 30 mm, il est conseillé de revérifier le diamètre de l'aorte abdominale au moins 5 ans plus tard, soit, dans le cas présent, au cours de l'année 2011. Le MG a normalement, dans son dossier patient, le résultat de l'échographie abdominale de 2006. Il existe déjà une aorte abdominale dilatée. Aucun examen de contrôle n'a été retrouvé. »

En 2014, le MG ne peut ignorer (formation continue) les recommandations de santé publique émises par l'HAS car il s'agit d'un « enjeu de santé publique » :
Fiche médecin traitant, dépistage et prévention des anévrismes de l'aorte abdominale (Mai 2013). Le dépistage est recommandé chez les hommes dont l'âge est compris entre 65 et 75 ans avec tabagisme chronique actuel ou passé.

De plus, une campagne nationale de dépistage d'AAA est faite depuis 2012.

Et le tableau clinique (syndrome douloureux abdominal intense) doit amener à faire très rapidement un examen complémentaire (échographie, scanner) qui élimine avant tout autre diagnostic une complication de cette dilatation anévrismale.

Le MG s'est focalisé sur un diagnostic de prostatite et en a bien géré les éléments pour étayer ce diagnostic.

II a revu son patient le lendemain de la mise en route du traitement (antibactérien et antalgique) et a constaté l'état stable. Aucun élément ne l’a alarmé.

En conclusion, l'expert retient une erreur de diagnostic ayant entraîné un retard de prise en charge en urgence, ce qui a généré une perte de chance évaluée par l'expert à 80 %.

  • Pour une intervention avec une hémodynamique stable, la mortalité est < à 5 %.
  • Pour une intervention avec choc hémorragique, la mortalité est de 45 %.

Avis CCI (2016)

La commission se fonde sur le rapport très détaillé de l’expert.

  • Sur la prise en charge par le MG

« L'expert rappelle qu'en 2006, une aorte abdominale est considérée comme dilatée au-delà de 20 mm de diamètre.

Dans son rapport final de la Société Française de Médecine Vasculaire paru en 2006 concernant « le dépistage des anévrismes de l'aorte abdominale et surveillance des petits anévrismes », il est noté, d'une part, qu'un dépistage échographique de l’AAA est recommandé pour tous les hommes de 60 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs, et d'autre part, une surveillance 5 ans plus tard si le diamètre antéropostérieur est compris entre 25 et 30 mm.

En l'espèce, ce patient était, en 2006, âgé de 64 ans et avait stoppé toute consommation tabagique en 2002. La dilatation de l'aorte était de 25,8 mm selon l'échographie réalisée.

Un contrôle devait donc être effectué cinq ans après cet examen réalisé en 2006, soit en 2011. Or, aucun examen n'a été retrouvé, le MG regrettant lui-même de ne « pas avoir engagé de suivi de cet anévrisme ».

Pour l'expert, en 2014, ce MG ne pouvait ignorer les recommandations de santé publiques émises par l'HAS, étant en outre précisé qu'une campagne nationale de dépistage d'AAA est faite depuis 2012.

Le médecin avait inscrit au dossier de son patient la notion d'un tabagisme ancien et le résultat de l'échographie abdominale de 2006, mettant en évidence une aorte abdominale dilatée.

Dès lors, devant le tableau clinique présenté, caractérisé par syndrome douloureux abdominal intense, il devait faire réaliser très rapidement un examen complémentaire (échographie, scanner) de nature à éliminer, avant tout autre diagnostic, une complication de cette dilatation anévrismale, ce qui n'a pas été fait.

De la sorte, l'expert retient une erreur de diagnostic ayant entraîné un retard de prise en charge en urgence, à l'origine d'une perte de chance d'éviter le décès de ce dernier, évaluée par l'expert, à 80 %. »

  • Sur la prise en charge par le CH

« En tout état de cause, et au-delà des problèmes de communication entre le personnel médical et paramédical et la famille, l'expert indique que la prise en charge a été en tous points conformes aux règles de l'art permettant d'assurer un transfert dès que le patient a été conditionné pour un transport dans des conditions optimales.

L'expert rappelle que l'évolution naturelle d'un anévrisme se fait inéluctablement vers l'augmentation de son calibre, faisant ainsi peser le risque d'une rupture. Il précise par ailleurs que la mortalité globale des patients présentant une rupture de l'aorte abdominale s'avère supérieure à 90 %.

Ce patient a présenté une rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale, compliqué secondairement d'une ischémie digestive avec perforation, ayant entraîné son décès.

Son décès est lié à la complication d'une chirurgie d'anévrisme de l'aorte abdominale rompu, indépendamment de la prise en charge aux urgences du CH.

La CCI condamne l’assureur du MG à faire une offre d'indemnisation portant sur 80 % des dommages subis.
(Notamment des souffrances endurées, des frais funéraires et d'obsèques, du préjudice d'affection des ayants droit et du préjudice économique de la veuve, sur justificatifs).

Commentaires

Dans de nombreuses affaires, il y a deux victimes : le médecin et le patient. C’est le cas ici. Ce médecin est décrit par le radiologue comme particulièrement attentif, « un des rares médecins » n’hésitant pas à téléphoner pour discuter d’un problème diagnostique, des conclusions des examens quand il a un doute et motivant ses prescriptions. De l’avis général, c’est un médecin très proche de ses patients et très impliqué. Le MG a reconnu par écrit, dans un courrier directement adressé à l’expert, sa responsabilité dans la surveillance, une perte de chance dans la survenue du décès. Ceci prouve sa conscience professionnelle et son affectation mais n’a pu que nuire à sa défense.


0 Commentaire

Publier un commentaire