Allergie et décès évitable pour le généraliste... à condition de bien tenir le dossier médical

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Allergie et décès évitable pour le généraliste... à condition de bien tenir le dossier médical

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Les conséquences dramatiques (décès par choc anaphylactique) d'une allergie aux antibiotiques et d'un dossier médical incomplet...

  • Médecin
Auteur : Catherine LETOUZEY / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Depuis 2003, cette femme enseignante, née en 1966, consulte un médecin généraliste traitant pour le suivi régulier de ses problèmes de santé. Elle présente depuis 2004 des épisodes d’abcès récidivants du sein droit, ayant justifié de multiples interventions. Elle est également suivie par un psychiatre pour un état dépressif et a été traitée pour plusieurs épisodes ORL saisonniers.  
  • En décembre 2006, du fait de douleurs du sein gauche lui évoquant un abcès comme à droite, elle consulte son médecin généraliste, à son cabinet, en présence d’une stagiaire.  
  • Après des constatations cliniques dont nous n’avons pas trace, le médecin prescrit du Zinnat ® en intra musculaire, en évoquant effectivement un début d’abcès du sein.  
  • Le lendemain matin, au décours immédiat de l’injection à domicile et après le départ de l’infirmier, survient un malaise important avec difficultés respiratoires et le mari appelle le médecin généraliste et les pompiers, puis le SAMU.  
  • Le généraliste, arrivé le plus tôt possible sur les lieux, ne peut que constater l’état de choc et débute le massage cardiaque avant l’arrivée d’autres secours. Ce choc d’origine anaphylactique est rapidement mortel.  
  • L’autopsie est compatible avec ce diagnostic.  
  • Une semaine après les faits, une information judiciaire était ouverte contre X, du chef d’homicide involontaire.  
  • Le mari déclarait que sa femme avait déjà eu un épisode allergique, quelques années auparavant, après une injection intramusculaire de Rocéphine®, prescrite par le même médecin généraliste qui en avait été informé et lui avait alors conseillé un traitement antiallergique.  
  • Le médecin est mis en examen.  
  • Lors d’audiences, au cours de l’enquête pénale, celui-ci affirmait n’avoir jamais été courant de cette allergie et précisait avoir prescrit, postérieurement à cette prescription de Rocéphine®, un antibiotique du groupe des Céphalosporines, (Alfatil ®) à trois reprises.

Les questions en suspens étaient donc, notamment :

  • le médecin avait-il connaissance de cet antécédent d’allergie ?
  • Cet élément figurait-il sur son dossier médical ?
  • Y avait-il une incompatibilité entre une réaction allergique à la Rocéphine® et la prescription de Zinnat®?
  • La patiente avait-elle été informée, voire explorée pour cette allergie ?
  • L’infirmier s’était-il renseigné sur les antécédents de la patiente, avant de pratiquer son injection ?

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

 

Jugement

EXPERTISES

 

Elles nous sont connues indirectement par les jugements rendus.

Préalablement à l’ouverture de l’information judiciaire, une première expertise était requise.

En 2007, cette première expertise sur pièces, par deux médecins légistes, concluait en fonction des éléments du dossier qui leur avaient été fournis, à l’absence d’antécédent allergique préalable noté dans le dossier. Compte tenu de cette absence, la prescription de cet antibiotique ne leur semblait pas inadéquate sachant qu’une manifestation allergique majeure peut survenir même en l’absence de tout antécédent antérieur similaire.-

Une nouvelle expertise était diligentée.

Dans leur rapport daté de 2008, les mêmes experts relevaient, connaissance prise de l’expertise toxicologique et de l’examen anatomopathologique, que la mort était due à une réaction allergique majeure (anaphylaxie) suite à l’injection de l’antibiotique Zinnat®, du groupe des céphalosporines. Si la notion d’allergie à un antibiotique du même groupe que le Zinnat®, comme par exemple la Rocéphine® s’avère exacte, elle aurait dû être clairement notée dans le dossier médical et un autre choix d’antibiotique envisagé. La présence d’un médecin lors de l’administration de Zinnat était alors indispensable.

Ces antibiotiques font partie du groupe des céphalosporines dont la prescription nécessite un interrogatoire préalable. L’allergie aux céphalosporines est croisée avec celle aux pénicillines dans 5 à 10% des cas. L’administration de pénicilline et de céphalosporine était à proscrire chez une patiente ayant un antécédent d’allergie immédiate aux céphalosporines.

Par ailleurs, il sera établi lors de l’enquête pénale que la notion d’une allergie à la Rocéphine®, antibiotique du groupe des céphalosporines était connue de la patiente :

  • d’après les déclarations du mari, elle avait présenté une réaction allergique (suffocation, œdème des lèvres, picotements diffus) après la prescription de Rocéphine ® lors d’un premier épisode d’abcès du sein en juin 2005. Le mari déclare qu’ils avaient alors téléphoné à leur médecin généraliste qui avait conseillé un anti allergique, la suppression définitive de ce médicament remplacé par un autre, ce dont le médecin ne se souvient absolument pas.
  • Néanmoins, le mari fournira lors de l’enquête pénale, le relevé téléphonique du jour où l’injection de Rocéphine ® avait été faite prouvant qu’une communication téléphonique s’était établie entre le domicile de la patiente et le cabinet médical.
  • le mari atteste que son épouse avait l’habitude d’indiquer cette allergie à chaque médecin qu’elle consultait depuis les faits : effectivement, lors du suivi récent, dans d’autres circonstances en milieu hospitalier, la notion d’un œdème de Quincke à la Rocéphine® figure dûment dans les dossiers médicaux récupérés.
  • Il aurait demandé à l’infirmier s’il y avait des précautions à prendre, mais l’infirmier l’aurait rassuré disant que le médecin était « au courant » de cette allergie. L’infirmier conteste, disant qu’il avait demandé à la patiente si elle était allergique à ce produit et qu’elle aurait répondu non ; ce n’est qu’après le décès que le mari lui aurait fait part d’antécédents allergiques.

Les déclarations du médecin assez contradictoires, voire confuses lors de différents interrogatoires et audiences oscilleront entre la contestation de la connaissance de cette allergie et des aveux à demi-mot.

Sa défense sera difficile pour plusieurs raisons :

-          La stagiaire étudiante en médecine présente lors de la consultation litigieuse déclarera spontanément, lors d’un interrogatoire certes trois ans après les faits, qu’elle se souvient parfaitement que le problème de l’allergie avait été évoqué sans se rappeler si c’était à l’initiative du médecin ou de la patiente : une semaine après les faits litigieux, lors d’un entretien avec le généraliste, celui-ci lui avait rappelé qu’effectivement la patiente était allergique à la pénicilline. Celui-ci ne comprenait pas pourquoi elle avait fait une allergie au Zinnat ® puisque selon ses dires, elle était allergique aux pénicillines.

-          L’ordonnance litigieuse débute par de l’« Augmentin® », mot qui a été rayé pour être remplacé par la Rocéphine® : le médecin dit qu’il préférait en fait une injection IM plus efficace rapidement avec un antibiotique plus adapté, raison de la modification de sa prescription.

-          Et surtout, le dossier médical est très succinct, ne comportant aucun renseignement entre le début du suivi en 2003 et la consultation de juin 2005 pour un abcès du sein alors que la patiente a consulté à de multiples occasions pendant cette période (comme en attesteront des ordonnances et des arrêts de travail signés de la main du médecin généraliste). Dans ce dossier ne figurent pas certains documents comme des comptes rendus opératoires ou de radiographies dont le médecin avait été destinataire. La stagiaire confirme que des dossiers sont établis mais que le médecin les remplissait uniquement lorsqu’il avait quelque chose de particulier à noter et non à chaque prescription.

Il sera d’ailleurs évoqué, d’une manière détournée par l’avocat des plaignants, que ce dossier ait pu être reconstitué à partir des analyses médicales rééditées après le décès et des duplicatas d’ordonnances fournis par une seule pharmacie proche du cabinet alors que la patiente en fréquentait d’autres. Le médecin n’a pas nié avoir demandé après le décès des duplicatas des relevés des prescriptions à la pharmacie proche (qui les archive pendant 18 mois) et au laboratoire d’analyses.

La partie adverse accuse ce défaut d’organisation manifeste d’être à l’origine d’une erreur grave en matière de prescription.

 

Le médecin se défendait en disant qu’il avait prescrit à plusieurs reprises de l’Alfatil pour des infections ORL et que la patiente n’avait pas eu d’allergie. Il évoque la possibilité que le solvant (lidocaïne) contenu à la fois dans le Zinnat®  et  la Rocéphine®  et non dans l’Alfatil® soit responsable de ce choc anaphylactique.

 

Jugement (2013) et arrêt de Cour d’Appel (2014)

 

En 2012, dans l’ordonnance de renvoi devant le Tribunal Correctionnel, les magistrats déduisent de la procédure et des débats que le médecin avait connaissance d’une allergie malgré ses dénégations initiales. De plus, les experts notent qu’en tant que médecin traitant, il devait connaitre les antécédents d’allergie à la Rocéphine®. Il semble tout à fait possible que le médecin ait été destinataire de cette information mais ne l’ait pas fait figurer au dossier médical. Plusieurs éléments laissent douter de la parfaite rigueur du médecin dans la tenue de son dossier.

La négligence est caractérisée puisque constituée de cette omission, de la prescription inadéquate au vu de cette allergie et par le défaut de surveillance stricte lors de l’administration du médicament.

En 2013, le jugement reprend les mêmes attendus. Il souligne enfin, que lors de l’audience de 2013, le médecin revenait sur ses déclarations reconnaissant avoir eu connaissance de cette réaction allergique majeure antérieure et admettait avoir eu connaissance de cette allergie aux pénicillines. Il qualifie le dossier médical de la patiente de lacunaire et d’anormalement incomplet. Il est conclu que le médecin n’a pas accompli les diligences normales attendues d’un médecin traitant, que le lien de causalité entre cette prescription et le décès est à la fois direct et certain. L’infraction d’homicide involontaire est constituée.

Le tribunal condamne le médecin à quinze mois d’emprisonnement avec sursis et l’affaire est renvoyée sur les intérêts civils.

Un an plus tard, la Cour d’appel considère que les déclarations du médecin, lequel avait reconnu en 2013 être au courant de l’allergie, remises en cause par son état de santé au moment du jugement (altération évolutive de ses facultés intellectuelles), ne sont de toute façon pas déterminantes pour se prononcer sur la responsabilité pénale de ce dernier.

Elle confirme purement et simplement le jugement rendu en se fondant sur les autres arguments déjà développés antérieurement.

Commentaires

Chaque année apporte son lot de dossiers d’anaphylaxies imprévisibles ou malheureusement évitables.

L’information du patient voire une fiche stipulant une allergie connue est une première barrière de prévention nécessaire mais pas toujours suffisante.

La vérification dans le Vidal avant toute prescription, en cas de doute notamment d’allergie croisée, devrait plus systématiquement être diligentée.

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