Décès par hématome compressif après thyroïdectomie pour goitre

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Décès par hématome compressif après thyroïdectomie pour goitre

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  • Décès par hématome compressif après thyroïdectomie pour goitre

En 2002, le diagnostic de goitre est posé chez une femme de 45 ans. Le bilan hormonal thyroïdien est normal. Une surveillance régulière est instituée dans le service d'imagerie du CHU.

Le 31 mai 2010, le médecin échographiste chargé de ce suivi, conseille, sans urgence, une thyroïdectomie totale : "(...) Vue la multiplicité des lésions nodulaires retrouvées au sein de ce goitre, toutes intriquées les unes aux autres, indénombrables avec certitude, toute surveillance échographique fiable à long terme ne peut être qu'illusoire. Par ailleurs, la patiente décrit une gêne qui pourrait être en rapport avec ce goitre légèrement compressif sur l'axe trachéal vers la gauche (...)".

  • Chirurgien
  • Médecin
Auteur : Dr Christian SICOT / MAJ : 02/07/2019

Cas clinique

En octobre 2010, le médecin traitant de la patiente l'adresse à un chirurgien ORL qui est son correspondant habituel dans cette spécialité. Ce dernier confirme l'indication opératoire et, en accord avec la patiente, fixe au 26 novembre, la date de l'intervention.

Lors de la consultation pré anesthésique du 15 novembre, il n'est noté qu'une allergie à l'aspirine et peut-être aux AINS.

L'intervention se déroule à la date prévue et dure 45 minutes. Aucun incident n'est noté. Lors de l'instruction judiciaire, le chirurgien déclarait : "(...) A la suite du retrait de la glande, je me suis assuré qu'il n'y avait pas de saignement intempestif. J'ai fait la coagulation. Puis, j'ai placé les 2 redons avant de refermer la plaie. J'ai ensuite appliqué le pansement compressif avec l'aide de la panseuse du bloc. Ce pansement est composé de bandes que l'on maintient enroulées afin de bien presser la plaie et éviter tout déplacement. Cela ressemble à une sorte de minerve quand il est en place. C'est le pansement type pour ce type d’intervention, c'est ce qu'on m'a appris à l'Ecole de Médecine (...)"

L'examen anatomo-pathologique conclue à "(...) goitre multinodulaire avec hyperplasie nodulaire macro-vésiculaire; présence de remaniements fibreux au niveau de 2 nodules à droite et d'un nodule à gauche (...)"

Les consignes postopératoires de l'anesthésiste (non mentionnées dans l'expertise) étaient, d'après le jugement d’appel "claires et notées dans le dossier de la patiente pour permettre la continuité des soins".

Les consignes postopératoires du chirurgien au personnel infirmier sont : "Thyroïdectomie totale, 2 redons + pansement compressif. Sortira en fonction des redons. Lui prendre RV pour ablation des fils le 07/12/2010". Lors de l'instruction, le chirurgien précisait que: "(...) le 15 mai 2009, il avait rédigé à destination du personnel infirmier, un protocole détaillé de surveillance des patients ayant subi une thyroïdectomie. Ce protocole était consultable à l'intérieur du bloc infirmier (...)"

La patiente reste en SSPI de 12h15 à 14h15. Puis elle regagne le secteur d'hospitalisation, sans qu'aucune anomalie n'ait été signalée pendant cette période de surveillance.

De 14h30 à 23h00, les constantes restent normales. En dehors d'un malaise vagal vers 16h00 traité par atropine.

Vers 20h00, le chirurgien venu auprès de la patiente, constate que les redons n'ont que peu "donné".

A 23h00, l'infirmière de nuit note : "angoissée +++, a peur d'avoir un hématome, dit que ça lui serre la gorge et a du mal à déglutir ; rassurée, mieux par la suite mais demande à ce que je repasse la voir ; redon 1: 40 ; redon 2 :80".

Le 27 novembre, A 03h00, dans la feuille de surveillance, est noté "redon 1 :50  redon 2 :160".

A 03H30, "appelle car ne se sent pas bien, dit qu'elle refait un malaise vagal comme en fin d'après-midi. PA 8,5. Pouls 83. Température 36. Pieds surélevés, angoissée. Pose d'un flacon de Restorvol (hydroxyéthylamidon-soluté de remplissage vasculaire) et remontée de la PA à 13".

A 04h15, "appelle car dit que son cœur bat vite (en effet, 120) et qu'elle a du mal à respirer, saturation pourtant toujours à 100".

L'infirmière décide d'enlever le pansement compressif mais ne voit rien de particulier. (En fait, lors de l’instruction, l'infirmière déclarait qu'elle avait écarté le pansement comme "un col roulé". La gêne respiratoire empirant, l'infirmière appelle à l'aide sa collègue et l'aide-soignante de l'autre aile de la clinique. La première téléphone à l'anesthésiste ayant endormi la patiente. Ce dernier dit arriver de suite et, pensant à un œdème laryngé, prescrit l'injection de 80 mg de Solumédrol.

A 04h20, la patiente fait un arrêt cardio-respiratoire. Des manœuvres de réanimation sont immédiatement entreprises, avec l'aide d'une infirmière anesthésiste, mère d'un enfant hospitalisé dans une chambre voisine. Celle-ci tente d'intuber la patiente sans y parvenir à cause d'une "cyanose des tissus qui l'empêche de voir la glotte".

A 04h30, à son arrivée, l'anesthésiste constate que la patiente est toujours en arrêt cardiaque avec une mydriase bilatérale. Il note que : "le cou est gonflé et le pansement circulaire toujours en place". Il le fait défaire ainsi que les fils de suture.

Après intubation de la patiente par l'anesthésiste et 2 injections d'adrénaline, un rythme cardiaque sinusal réapparaissait avec récupération de la PA et d'une ventilation spontanée.

A 04h45, appel du chirurgien qui arrivait 10 minutes plus tard. Lors de l'instruction, il disait avoir constaté : "un suintement de la cicatrice qui présentait un bombement et un bleu. Il s'agissait d'un hématome compressif, autrement dit, un caillot de sang appuyant sur la trachée et empêchant la respiration."

Compte-tenu de l'état neurologique de la patiente, le chirurgien décide de ne pas réintervenir sur place mais, après accord du SAMU, de la faire transférer dans le service de réanimation du CHU. Lors de l'instruction , l'infirmière de nuit reconnaissait  : "(...) qu'elle n'avait jamais eu en charge de patiente ayant subi une thyroïdectomie, qu'elle n'en connaissait pas les risques particuliers, tout en étant consciente d'un risque hémorragique, inhérent à toute intervention hémorragique, qu'elle n'avait pas lu le protocole rédigé, et ne savait pas où il pouvait se trouver dans le bloc, qu'elle n'avait pas appelé de médecin avant  la survenue de l'arrêt cardio-respiratoire à 04 h 20 car elle craignait de se faire "rabrouer" mais elle reconnaissait pourtant ne jamais avoir eu affaire au chirurgien et même ne pas le connaître (...)"

A 07h50, arrivée de la patiente au CHU, "malade intubée, ventilée, sédatée sous Propofol, PA: 109/76 mmHg FC :98 bpm ; SpO2: 100 % (FiO2 : 100%). redon droit 50 ml, redon gauche 30ml...". Mise en place de l'hypothermie thérapeutique et des mesures de neuroprotection".

Reprise chirurgicale : "Ouverture de l'incision cervicale. Visualisation d'un important hématome avec du sang cailloté occupant toute la loge. Cet hématome est retiré progressivement. Contrôle de l'hémostase, absence de saignement majeur. L'examen de l'oropharynx met aussi en évidence un œdème de la paroi oropharyngée postérieure".

Le 28 novembre, l'examen clinique réalisé à 24 heures du réchauffement et de l'arrêt de la sédation, n'objective pas de signes de réveil.

Le 29 novembre, l'EEG retrouvait un état de mal épileptique avec décharge permanente de pointes-ondes sans réactivité.

Le 2 décembre, EEG identique.

Le 6 décembre, décès de la patiente.

Plainte pénale pour homicide involontaire déposée le 31 décembre 2010 par le mari de la patiente.

Analyse et jugement

Analyse

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Télécharger l'analyse des barrières de prévention (pdf - 371.03 Ko)

Jugement

Expertise (mars 2012)

D'après l'avis des experts, l'un professeur d'université et chef de service, de chirurgie ORL et l'autre, praticien hospitalier en anesthésie-réanimation: "(...) La cause du décès de la patiente était un état de mort encéphalique secondaire à une encéphalopathie post-anoxique. L'origine de celle-ci était un arrêt cardio-circulatoire secondaire à une hypoxie par compression trachéale provoquée par un hématome de la loge de thyroïdectomie.

L'indication d'une thyroïdectomie totale était tout à fait licite. Concernant l'intervention, celle-ci avait été conduite de manière classique mais, à la fin, avait été réalisé " un pansement cervical avec mise en place de 2 redons". Or, selon les informations du chirurgien et les photos prises, ce pansement était compressif.

Dans le rapport de la Société Française d'ORL de 1995, il était noté: "L'hématome post-opératoire après thyroïdectomie totale est la seule complication susceptible de mettre en jeu la vie du patient. Sa fréquence est de 0,5 à 3,2 % selon la littérature. En fin d'intervention on se contentera de micro-pansement sur la cicatrice. On verra ainsi l'hématome au début de sa constitution.

L'hématome de la région thyroïdienne constitue un risque vital par la compression trachéale qu’il entraîne. Il peut être artériel et survenir très précocement dans les premières heures imposant la reprise chirurgicale immédiate et l'hémostase de l'artère qui saigne. On assiste alors à un remplissage rapide du flacon du drain de redon par du sang rouge vif. D'autres fois, l'hématome se constitue à bas bruit, lentement, dû à des suffusions hémorragiques qui coagulent sur place et qui ne se drainent que très partiellement par les drains de redon, laissant s'accumuler un caillot qui s'organise et s'étend dans les espaces décollables. Cet hématome, dès qu'il atteint une certaine taille, entraîne un affaissement brutal de la trachée avec asphyxie aiguë rapidement mortelle.

Il est volontiers masqué par un pansement important. Le pansement doit toujours être de petite taille et ne couvrir que l'incision cutanée, ce qui simplifie la surveillance".

Dans la surveillance de la patiente, rien n'était à noter jusqu' à 23 h00, heure à laquelle elle était angoissée et "avait peur d'avoir un hématome". A 03 h 00, un des redons avait donné 160 ml de sang. A 03 h 30, malaise avec chute de la PA à 8,5. A 04 h 15, tachycardie à 120/min, gêne respiratoire de plus en plus importante. A 04 h 20, arrêt cardiaque Dans l'enchaînement des faits, ce tableau était caractéristique d'un hématome compressif.

A 23 h 00, l'infirmière aurait dû enlever le pansement compressif et appeler le chirurgien et l'anesthésiste (...)".

Dans la prise en charge de la patiente après l'arrêt cardiaque, les experts ne relevaient pas d'anomalies.

Tribunal correctionnel (mai 2016)

"(...) Si des fautes successives sont manifestement établies à la charge du médecin puis de l'infirmière, ces fautes sont des négligences, des fautes d'abstention qui ne revêtent pas la gravité requise pour être qualifiées de fautes caractérisées. Si le médecin devait actualiser ses connaissances, il n'est pas démontré que l'utilisation du pansement compressif était expressément interdite. Par ailleurs, un médecin qui exerce en libéral n'a pas à s'assurer de la qualification, de la compétence du personnel de surveillance.
Il convient en conséquence de relaxer le chirurgien et l'infirmière des fins de la poursuite
Renvoi de l'affaire sur intérêts civils devant la juridiction civile compétente (...)"
Appel du jugement du tribunal correctionnel par le Procureur de la République et par le mari de la patiente (mai 2016).

Cour d'appel (avril 2017)

Concernant le chirurgien, les magistrats estimaient que : "(...) Dans un premier temps, il avait délibérément fait un choix à risque en décidant de poser un pansement circulaire compressif après la thyroïdectomie totale, ce qui n'était pas conforme aux données acquises de la science et présentait des inconvénients connus au regard de la détection d'un éventuel hématome compressif toujours envisageable, ce qu'il savait.

Il avait, dans un deuxième temps, commis une faute en ne fournissant pas au personnel infirmier des consignes postopératoires suffisamment explicites et complètes pour ce type d'intervention, lesquelles étaient d'autant plus indispensables en l'espèce, compte tenu des inconvénients inhérents au type de pansement qu'il avait choisi, inconvénients qu'il connaissait.

Les obligations ou les fautes éventuelles des autres personnels de santé ou la circonstance, à la supposer démontrée, d'une pratique commune habituelle, n'étaient pas de nature à dispenser le médecin de l'accomplissement de ses propres charges et du respect de ses propres obligations.

La faute ainsi commise par le chirurgien est d'une particulière gravité en ce qu'elle touche à la sécurité et au pronostic vital de la patiente qui s'en était remise à lui. Il savait qu'un hématome compressif était possible. Il s'agissait pratiquement du seul événement préoccupant envisageable à surveiller. Il savait également que le type de pansement qu'il utilisait entravait cette surveillance indispensable au niveau visuel. Il lui appartenait au premier chef de prendre toutes les précautions pour qu'un éventuel hématome soit décelé le plus vite possible et éviter une issue fatale. Sa carence en directives a donc procédé d'un comportement gravement blâmable et constitue une faute caractérisée.
En fonction de son savoir de médecin spécialisé et des informations à sa disposition, il avait connaissance de la nécessité impérative de déceler au plus vite un hématome en voie de formation et il ne pouvait ignorer le risque vital encouru à défaut par sa patiente (...)".

Concernant l'infirmière, "(...) Elle avait commis une première faute en ne renseignant pas la fiche de surveillance, ce qui ne permet pas d'établir ni qu'elle s'est acquittée de cette obligation entre 23h et 4h, ni qu'elle l'a fait, le cas échéant, de façon adaptée.
La seconde faute qu'elle avait commise est d'avoir négligé les plaintes et doléances, pourtant de plus en plus pressantes, de la patiente, et négligé et/ou mal apprécié les signes cliniques et symptômes, pourtant fortement évocateurs d'une complication vitale, que celle-ci présentait et de s'être abstenue jusqu'à ce qu'il soit trop tard pour appeler l'anesthésiste et le chirurgien.
Elle ne peut tenter d'échapper aux conséquences de sa faute en invoquant les obligations ou le comportement en amont, du médecin, ceux-ci n'étant pas de nature à l'exonérer de l'exécution de ses propres charges.
Le comportement fautif qui lui est ainsi imputable est particulièrement grave en ce qu'il affecte l'obligation primordiale de surveillance dévolue à l'infirmière en postopératoire et que la négligence a perduré sur plusieurs heures sans que l'intéressée remette en cause sa mauvaise appréciation de la situation malgré les plaintes renouvelées de sa patiente.
Il s'agit d'une faute caractérisée. En fonction de ce qu'elle constatait elle-même et des informations à sa disposition, elle ne pouvait ignorer le risque vital encouru par sa patiente en cas de défaillance de sa surveillance (...).

En conclusion,
"(...) Les fautes retenues à la charge du chirurgien d'une part et de l'infirmière d'autre part ne s'excluent pas l'une l'autre et sont en lien certain avec le décès de la patiente. Elles s'imbriquent et se cumulent et ont chacune contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage, c'est-à-dire le décès de la patiente, en ce qu'elles ont participé chacune à ce que l'hématome soit découvert trop tardivement pour qu'une intervention soit efficace.
Elles sont donc de nature à engager la responsabilité pénale de chacun des prévenus dans le cadre des poursuites pour homicide involontaire dont ils font actuellement l'objet (...)".

Par ces motifs, la Cour infirmait le jugement déféré et, statuant à nouveau, condamnait :

  • le chirurgien à 4 mois d'emprisonnement avec sursis et au paiement d'une amende de 10 000€
  • l'infirmière à 4 mois d'emprisonnement avec sursis.

Elle déclarait recevables les constitutions de partie civile des proches de la patiente.

Cour de Cassation (novembre 2018)

Rejet des pourvois formés par le chirurgien et l'infirmière.


3 Commentaires
  • Hocine M 30/06/2019

    une vie humaine peut tenir à peu de choses à savoir la peur de se faire "rabrouer" ce qui dénote d'un dysfonctionnement au sein de l'équipe pas majeur certes à côté de ce que les tribunaux vont avoir à gérer prochainement .A mon avis cet aspect humain ayant abouti à un drame impardonnable doit pouvoir être évoqué afin de trouver des solutions à l'avenir.les infirmiers ont un conseil de l'ordre et pourquoi ne parle-t-on pas d'experts -infirmiers qui auraient à juger leur paire

  • RICHARD G 28/06/2019

    Je ne peux qu'approuver le commentaire de Mr Philippe R.....l'hématome compressif était une hantise dans cette chirurgie et toute chirurgie du cou, sans oublier les récurrents et les parathyroïdes, pour moi, cette chirurgie était réservée aux chefs de Service dont c'était la spécialité.

  • Charles Christian A 26/06/2019

    Les conclusions de la première expertise résultent du analyse bienveillante pour le chirurgien de la situation clinique par son confrère (solidarité professionnelle qui est parfois constatée?), il est question dans le texte d'une "école de médecine" (fin du 3ème paragraphe du cas clinique) qui peut laisser supposer que le chirurgien a été formé ailleurs que dans l’hexagone ou que sa formation est ancienne. Il est donc possible de lui reprocher une méconnaissance des bonnes pratiques et un manque de mise à niveau des dites connaissances. Par ailleurs il n'a pas précisé les modalités de surveillance spécifiques et signaler les signes d'alerte pour lequel on devait l'appeler, se fiant à un protocole de surveillance ancien mais qui ne couvre pas la faute d'information aux personnels qui sont souvent mobiles voire sujet à remplacement par des infirmier(e)s "free lance", situation malheureusement non exceptionnelle dans le privé comme dans le public actuellement. Pour ce qui concerne la culpabilité de l'infirmière on ne peut lui opposer les mêmes manquements qu'au chirurgien qui est le principal responsable de la situation. L'infirmière aurait due être tenue informée par la cadre du service qui l'a mise sur le planning d'activité, des spécificités de ce service et lui recommander de lire les protocoles spécifiques au service. Il y a quelques négligences dans la tenue des comptes-rendus de ses interventions auprès de la patiente mais cela n'a rien de surprenant, dans une clinique, d'avoir des personnels surchargés notamment en chirurgie et ne pouvant noter immédiatement les informations voire oublier de les retranscrire une fois le rush passé. Pour ce qui est des condamnations on peut considérer que le chirurgien a été dûment sanctionné, par contre l'égalité de la peine pour l'infirmière avec celle du chirurgien est nettement surestimé. Pour ce qui des indemnisations dues à la famille elle doivent être le sujet d'une autre mise en cause pour l'indemnisation de tous les préjudices qui s'élèveront très certainement à un niveau plus conséquent mais que devrait couvrir l'ARP du chirurgien.

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