Défaut de diagnostic d’un diabète

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Défaut de diagnostic d’un diabète : décompensation au décours d'une intervention

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Une femme de 61 ans se plaint de longue date de douleurs lombaires. Dans ses antécédents, on note une obésité morbide (98 kg pour 1,59 m soit un IMC à 39) et une HTA traitée depuis 1983. En 2013, les lombalgies s'aggravent et il apparait un déficit sur le trajet du nerf crural gauche.

Auteur : Dr Christian Sicot / MAJ : 08/01/2020

Cas clinique

A l'examen, on note un dérobement du genou à la marche avec une diminution de la force musculaire du quadriceps et du réflexe rotulien gauche. La marche sur les talons et la pointe des pieds est impossible, à gauche. Il n'existe pas de troubles sphinctériens. Le diagnostic posé est celui de cruralgie paralysante.

Le 14/11/2013, un scanner du rachis lombaire montre une discopathie L4/L5, mais surtout un canal rétréci en L3/L4, avec une hypertrophie articulaire postérieure.

La patiente est adressée par son médecin traitant à un neurochirurgien.

Le 19/11/2013, celui-ci confirme la nécessité d'une intervention rapide. Le même jour, la patiente est vue en consultation de préanesthésie et remplit le questionnaire concernant ses antécédents. A la question : "avez-vous présenté un diabète ?", la case n'est pas cochée et l'anesthésiste ne demande pas de dosage de glycémie en préopératoire.

Le 22/11/2013, le médecin traitant prescrit un bilan biologique qui retrouve une glycémie à 2,3 g/l. Lors du précédent bilan (07/03/2011) la glycémie était à la limite de la normale (1,12 g/l). Le médecin traitant aurait demandé au laboratoire de transmettre ce résultat de glycémie élevée à l'anesthésiste ayant assuré la consultation préanesthésique.

Le 27/11//2013, la patiente est hospitalisée en clinique.

Le 28/11/2013, l'intervention consiste en "une arthrodèse lombaire postérieure avec laminectomie, cages intersomatiques L3/L4 et L4/L5 et réduction fixation par vis et tiges postérolaterales". Elle se déroule sans problème.

Le 03/12/2013, le scanner de contrôle montre un matériel bien en place et une bonne décompression. Les suites opératoires sont simples avec, en particulier, une bonne cicatrisation locale. A noter que le bilan biologique pratiqué le 29/11/2013 ne comporte pas de glycémie.

Le 06/12/2013, la patiente est transférée dans un établissement hospitalier public pour poursuivre sa rééducation pendant 3 semaines.

Le 31/12/2013, lors de la sortie de la patiente du centre de rééducation, le praticien l'ayant prise en charge confirme dans le compte-rendu adressé au médecin traitant l'évolution satisfaisante de la rééducation mais mentionne une perte de poids de 8 kg pendant son séjour (90 kg au lieu de 98 kg) ainsi que des troubles digestifs (essentiellement des nausées) qu'il attribue à la prise d'opiacés forts (Skenan).

Le résultat de la glycémie pratiquée le 11/12/2013 (2,62 g/l) n'est pas mentionné dans la lettre de sortie.

Le 06/01/2014, le médecin traitant se rend au domicile de la patiente à la demande de celle-ci. Il est frappé par son amaigrissement. La patiente lui confirme qu'elle souffre toujours de nausées et que, pendant son séjour en rééducation, elle ne pouvait pas s'alimenter en raison de la mauvaise qualité des repas.

Le médecin traitant rattache également ces signes à la prise de morphiniques. En fait, la malade déclare, lors de l'expertise, qu'après son retour à domicile, elle avait très soif, qu'elle buvait beaucoup de boissons très sucrées et qu'elle urinait en abondance.

Le 14/01/2014, le médecin est rappelé au chevet de la patiente et devant l'aggravation de son état général (et notamment de son amaigrissement), il prescrit un bilan biologique.

A 15h40, il est prévenu par le laboratoire que la glycémie et à 7,55 g/l, l'HbA1c à 11 % avec présence de corps cétoniques dans les urines.

A 17h00, il fait hospitaliser la patiente à la polyclinique médicale proche de son domicile. Une insulinothérapie par voie IV est mise en œuvre, associée à une rééquilibration hydro électrolytique pour corriger l'insuffisance rénale liée à la déshydratation.

Le 17/01/2014, la perfusion veineuse pouvait être arrêtée.

Le 28/01/2014, la patiente regagne son domicile avec la prescription d'une insulinothérapie par voie SC associée à des consignes hygiéno-diététiques.

En avril, puis en septembre 2014, la patiente est revue par le chirurgien qui confirme que l'évolution postopératoire est tout à fait satisfaisante et que la marche est redevenue normale.

Assignation du médecin traitant, des anesthésistes et de la clinique chirurgicale par la patiente pour obtenir réparation du préjudice qu’elle avait subi (janvier 2016 ).

Expertise (août 2016)

L’expert, spécialiste en Endocrinologie-Diabète-Nutrition, exerçant en libéral, rappelait que :

" (...) La patiente reprochait à son médecin traitant de ne pas l'avoir informée, le 22/11/2013 du taux élevé de sa glycémie (2,30 g/l) et de ne pas l'avoir traitée avant l'intervention. Les mêmes reproches étaient faits à l'égard de l'anesthésiste ayant assuré la consultation de préanesthésie et de celui ayant réalisé l'anesthésie. Au médecin du centre de rééducation (vis-à-vis duquel la juridiction saisie se déclarait incompétente car il s'agissait d'une structure d'hospitalisation publique), il était reproché de ne pas avoir évoqué le diagnostic de diabète devant l'altération de l'état général (perte de poids de 7 kg depuis le début de son séjour), les troubles digestifs et le résultat de la glycémie du 11/12/2013 à 2,62 g/l.

Le médecin traitant reconnaissait ne pas avoir averti la patiente du taux élevé de sa glycémie (2,3 g/l) pratiquée le 22/11/2013 mais affirmait avoir demandé au laboratoire de le communiquer à la clinique pour que les anesthésistes en charge de l'intervention puissent en être informés. Il n'existait, toutefois aucune preuve de cette démarche.

L'anesthésiste qui avait effectué la consultation préanesthésique, avait prescrit le bilan recommandé en fonction de la fiche remplie par la patiente. Il avait suivi les recommandations de la HAS (voir commentaire en fin d'observation).

Quant à l'anesthésiste ayant endormi la patiente et assuré le suivi postopératoire, il devait s'assurer que l'intervention et les suites immédiates se déroulaient sans complications, ce qui avait bien été le cas. Le suivi des glycémies en post opératoire est indiqué si on a la notion que le patient est diabétique. Les patients étant en règle perfusés, la glycémie n'est pas utile dans les autres cas.

Le préjudice de la patiente découlait du retard de diagnostic d'une décompensation aiguë d'un diabète ayant entraîné une hospitalisation en urgence. Ce préjudice était lié à un défaut d'information en rapport avec une succession d'événements faisant intervenir le médecin traitant, la clinique (réception et/ou transmission des résultats aux anesthésistes) et le centre de rééducation. La responsabilité de ce défaut d'intervention devrait être partagée, la responsabilité du chirurgien n'était pas engagée (...)".

Par ailleurs l'expert soulignait que : "(...) L'évolution de la patiente n'était pas en lien avec les faits cités dans l'expertise, qui concernaient uniquement la situation d'urgence. Son diabète serait dans tous les cas apparu, avec ou sans chirurgie, et son évolution était celle de tout diabète de type II (...)".

Tribunal de grande instance (septembre 2018)

Les magistrats estimaient, concernant l'anesthésiste ayant endormi la patiente et assuré la surveillance postopératoire :

"(...) Force est de constater que la patiente ne caractérise pas en quoi ce praticien - qui n'a pas été le prescripteur du bilan sanguin ayant conduit aux résultats du 22 novembre 2013 - aurait commis une faute en ne lui ayant pas communiqué lesdits résultats. Par ailleurs, si ce praticien est, aux termes du rapport d'expertise judiciaire, le professionnel l'ayant suivie en post-opératoire, il ne peut également qu'être relevé que la patiente n'a, à ce titre, articulé aucun grief tenant à un éventuel suivi fautif aux termes de son acte introductif d'instance.

Par conséquent, la patiente sera déboutée de l'action en responsabilité dirigée contre ce praticien (...)".

Concernant la clinique :

"(...) Force est de constater que la patiente, qui s'est contentée de procéder par argumentation vague et générale, n'a pas caractérisé dans ses écritures, de manière concrète, en quoi cet établissement aurait commis une faute. Or, il y a lieu de rappeler que l'office de la présente juridiction est de trancher une problématique et non de se substituer à une partie au procès dans la charge de la preuve qui lui incombe pour la conduire à l'éventuel succès de ses prétentions, (...)".

Concernant le médecin traitant,

"(...) la patiente soutient qu'il a commis une faute en ne l'ayant pas informée des résultats de sa glycémie, s'étant contenté, sans y prêter attention, de demander leur envoi à l'anesthésiste.

Pour sa défense, ce praticien met en exergue qu'il a été le seul à prescrire un bilan complet et à s'être préoccupé de la détérioration de l'état de santé de sa patiente. S'agissant des résultats litigieux, il affirme qu'"il est unanimement admis (y compris par la clinique elle-même) qu'ils ont bien été transférés directement par le laboratoire à l'établissement le 22 novembre 2013".

Sur ce, et outre que le médecin traitant ne caractérise pas, ni ne démontre le lieu et le moment où il aurait recueilli l'unanimité factuelle invoquée, il y a lieu de dire que commet un manquement fautif à ses obligations professionnelles le professionnel de santé qui, à l'origine d'une prescription médicale, ne démontre pas, d'une part, avoir pris connaissance des résultats du bilan prescrit, ni, d'autre part, avoir porté à la connaissance de son patient par tout moyen approprié les anomalies révélées.

Or, en l'espèce, le médecin traitant, qui n'a pas informé sa patiente d'un taux de glycémie excédant la norme attendue, ne saurait échapper à la responsabilité encourue de ce chef, en opposant, à la patiente, l'incurie d'autres professionnels de santé, éventuels manquements sans relation causale avec son propre manquement et les conséquences susceptibles, d'en découler (...)".

En conclusion, le tribunal :

"(...) Donnait acte à la patiente de l'abandon de son action en responsabilité dirigée contre l'anesthésiste ayant assuré la consultation de préanesthésie ;

Déboutait la patiente de son action en responsabilité dirigée contre l'anesthésiste ayant assuré l'intervention et la surveillance postopératoire ;

Déboutait la patiente de son action en responsabilité dirigée contre la clinique ;

Condamnait le médecin traitant à payer à la patiente les sommes suivantes à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice corporel :

  • 210 € au titre du déficit fonctionnel temporaire ;
  • 7 500 € au titre des souffrances endurées (...)".

Commentaire

En mai 2017, un article paru dans la revue Anesthésie & Réanimation soulignait l'absence, jusqu'alors, de normes pour encadrer la gestion périopératoire du diabète, tout en ajoutant que ce vide venait d'être comblé(1). En effet, en 2016, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et la Société Francophone de Diabétologie (SFD) avaient publié un recueil intitulé "Gestion du patient diabétique en péri-opératoire" composé de 20 fiches pratiques(2). La troisième d'entre elles (Fiche C) concerne le "Dépistage préopératoire d'un diabète méconnu" et cite les circonstances où un tel dépistage s'impose, notamment, en cas de syndrome métabolique (obésité, HTA, dyslipidémie), ce qui était, a priori, le cas de la patiente de l'observation présentée. En cas de glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7 mmol/l) ou d'HbA1c > 6,5 %, le patient doit être considéré comme diabétique. Si la glycémie est > 2,1 g/l ou l'HbA1c > 9 %, l'intervention doit, en principe, être différée.

En effet, un taux d'hémoglobine glyquée supérieur à 7 % est associé à un risque accru de comorbidités et de complications en postopératoire (1,3). Pour des patients diabétiques dont les comorbidités sont stabilisées, le maintien en périopératoire d'une glycémie inférieure à 10 mmol/l (1,8 g/l) est un objectif recommandé(3). Il faut rappeler que, dès 2004, la Société Française d'Hygiène Hospitalière émettait une recommandation de niveau A1 "Maintenir une glycémie inférieure à 2 g/l pendant la période postopératoire", en soulignant que de nombreuses études confirmaient une fréquence plus grande et une sévérité accrue des infections du site opératoire chez le diabétique mal équilibré(4).

Références

1) Benhamou D. - Prise en charge du patient diabétique en périopératoire Anesth Réanim - 2017, 3, 207-9.

2) Société Française d'Anesthésie et Réanimation (SFAR) et Société Francophone de Diabétologie (SFD) - Gestion du patient diabétique en péri-opératoire. Fiches Pratiques mars 2016.

3) Raucoule-Aimé M. Diabétique en période postopératoire. EM-consulte 11 mai 2016.

4) Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH) - Conférence de consensus "Gestion préopératoire du risque infectieux" - Paris, 5 mars 2004.