Erreur de produit lors d'une injection intrathécale de chimiothérapie par un interne

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Erreur de produit lors d'une injection intrathécale de chimiothérapie par un interne - Cas clinique

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Un interne commet une erreur fatale en injectant le mauvais produit en intrathécal : une histoire hélas déjà entendue... dont l’analyse des causes montre une fois de plus le poids décisif des facteurs systémiques et organisationnels.

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 24/05/2016

Cas clinique

Une femme de 45 ans est prise en charge pour un lymphome de mauvais pronostic (2004) par une chimiothérapie intrathécale (IT de méthotrexate) associée à une chimiothérapie intra veineuse ( IV de vincristine). Elle est hospitalisée pour la poursuite de son traitement.
Il s’agissait de la 2ème cure chez une patiente obèse, anxieuse et arthrosique qui avait été antérieurement très difficile à ponctionner, seul un anesthésiste (après trois échecs d’un interne) ayant réussi avec difficulté à réaliser une ponction lombaire haute en L1 L2. Le premier contact avec un interne est difficile, la patiente opposante refusant d’abord  une nouvelle injection intrathécale en l’absence de cet anesthésiste.  Elle finit par accepter, aux termes d’une discussion avec un autre anesthésiste et l’interne, à condition qu’il n’y ait pas d’acharnement et un nombre limité de tentatives de ponction. L’interne s’engage à se limiter à deux tentatives.

Le geste a lieu en août, en l’absence du chef de service. L’interne soulignera le déficit d’encadrement dans ce service de 26 lits où sont présents deux internes.

La pharmacie centrale est prévenue pour que les médicaments soient préparés pour 11h., heure à laquelle une infirmière annonce que les packs de chimiothérapie sont bien arrivés .

Le médecin voit sur la paillasse des infirmières « le paquet » de chimiothérapie intraveineuse ouvert mais préfère commencer par la ponction lombaire avant le traitement intraveineux .

Il se propose d’aider l’infirmière à préparer le matériel de ponction et précisera qu’il n’a pas touché aux produits dont la manipulation, associée au protocole écrit par la pharmacie, relève de l’infirmière.

Il a ensuite sollicité l’aide d’une élève pour positionner la patiente et réaliser le repérage de la ponction.
A la 2ème tentative, l’interne réussit son geste et s’empare de la seringue tendue par l’infirmière qui l’aurait interrogé pour savoir s’il souhaitait bien la seringue « de vincristine... ». L’interne aurait répondu «oui» mécaniquement et procédé à l’injection. La patiente n’a pas émis de plainte particulière.
Très rapidement, l’erreur d’injection est découverte lorsqu’il apparaît que le «paquet» de chimiothérapie intrathécale est intact dans la salle de soins. Les poches de vincristine et de méthotrexate étaient arrivées par le même envoi de la pharmacie avec des conditionnements séparés.
L’interne, après avoir pris des avis, propose immédiatement une ponction évacuatrice de liquide céphalorachidien mais la patiente s’oppose formellement à ce geste.

Elle est transférée en réanimation où elle décède 10 jours plus tard dans un tableau de paralysie ascendante due à la neurotoxicité du produit.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

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