Erreur de prescription anticoagulants (AVK)

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Erreur de prescription anticoagulants (AVK) - Cas clinique

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages0
  • Imprimer la page

Prescrire à la sauvette est toujours dangereux. La plupart des barrières de prévention habituellement efficaces volent en éclat dans ces conditions. Le pire peut arriver rapidement et en y réfléchissant, pour des raisons peu justifiées...

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 24/05/2016

Cas clinique

Un patient de 77 ans consulte son médecin traitant pour un renouvellement d’ordonnance des anticoagulants qu’il prend à la suite d’une embolie pulmonaire bilatérale.

Le médecin traitant habituel n’est pas disponible ce jour-là. L’associé, médecin généraliste, réalise la prescription informatique d’antivitamines K et le patient sort du cabinet de consultation pour re-rentrer immédiatement en sollicitant un soulagement pour une gêne buccale évocatrice d’une mycose. Le médecin prescrit sur une ordonnance séparée, manuscrite sur son papier à en-tête, un gel buccal de Daktarin.

Alors que le traitement anticoagulant était bien équilibré jusque-là, 12 jours plus tard, l’INR est à 6,22 (avec un TP à 17 %). Dans la semaine suivant la prescription conjointe de ces deux médicaments, le patient a ressenti des troubles visuels : un ophtalmologiste confirme une hémorragie de l’œil droit dûe à un important hématome choroïdien temporo-maculaire responsable d’une baisse de l’acuité visuelle à 5/10ème.

L’hémorragie s’est ensuite progressivement résorbée, sans conséquence grave pour l’acuité visuelle notée à 7/10ème cinq mois plus tard, l’angiographie confirmant la résorption de l’hématome.

Un mois après cet examen, après un traitement de photocoagulation rétinienne, l’acuité visuelle se dégrade de façon brutale (1/10ème), ceci coïncidant avec une nouvelle fluctuation spontanée de l’hémostase. En fait, cette baisse d’acuité est considérée comme étant en rapport avec l’évolution spontanée d’une dégénérescence maculaire sous-jacente.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

0 Commentaire

Publier un commentaire