Une « grippe » grave

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Une « grippe » grave - Cas clinique

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Grippe faussement banale et médecins généralistes surchargés… deux histoires qui ne vont pas bien ensemble ; un bon exemple du modèle des tempos dans la gestion du risque.

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 30/05/2016

Cas clinique

  • Un homme de 31 ans se plaint brutalement, dans la nuit du dimanche 26 au lundi 27 février 2006 (J0), d’une sensation de forte fièvre avec céphalées, gêne respiratoire et douleur thoracique de la base droite. Il est obligé de quitter son travail à 4 heures du matin (magasinier de nuit) pour rentrer à son domicile.  
  • Au matin, il obtient un rendez-vous de consultation avec un médecin généraliste pour le 1er mars à 16 h (J2).  
  • Ce dernier évoque un état grippal en mentionnant comme seul commentaire dans le dossier « grippe ». Il prescrivait Rhinadvil®, Doliprane® et Motilium®. - A noter que lors de l’expertise, le médecin généraliste réfute la notion d’une douleur thoracique qui serait apparue après sa consultation.
  • Le lendemain, la température atteignait 40°C, la douleur se localise à l’hypochondre droit et il apparaît une expectoration mousseuse puis jaunâtre. Le patient téléphone alors (J3) au généraliste pour obtenir un nouveau rendez-vous de consultation. La secrétaire qui prend l’appel, aurait répondu qu’il n’y avait pas de place en consultation. Il aurait été conseillé (mais on ne sait pas par qui) de « poursuivre le traitement à la dose maximale ».  
  • Le 3 mars (J4), le patient tente en vain d’obtenir un rendez-vous avec un autre médecin, celui-ci lui conseillant de revoir le premier généraliste.  
  • Le 4 mars (J5), devant l’aggravation de la gêne respiratoire, l’épouse du patient appelle le SAMU à 3 reprises en fin de soirée.  
  • Finalement, le SAMU fait appel aux pompiers qui conduisent le patient aux urgences du CHU le 5 mars à 05h30 (J6). Dans le dossier d’admission, il est écrit : « Douleur thoracique droite augmentant à l’inspiration, dyspnée avec polypnée à 38/min, température à 40°C. A l’examen, murmure vésiculaire non perçu dans l’hémichamps pulmonaire droit et présence de crépitants dans l’hémichamps supérieur droit ». La radiographie confirme le diagnostic de pneumopathie du lobe supérieur droit associée à un épanchement pleural modéré. La saturation (SaO2) est à 91% sous oxygénothérapie nasale. Par ailleurs, il existe un syndrome inflammatoire majeur (fibrinogène à 12g/l ;CRP à 410mg/l) et une insuffisance rénale (créatinémie à 228mg/l).  
  • Après avoir été mis sous perfusion de dopamine en raison d’une PA inférieure à 100mmHg, le patient est hospitalisé en réanimation et reçoit une antibiothérapie associant amoxicilline et Oflocet®. Ce dernier antibiotique est suspendu après isolement d’un pneumocoque à sensibilité conservé dans deux hémocultures et l’aspiration bronchique (antigénurie légionnelle négative).  
  • L’état respiratoire va rapidement s’aggraver, obligeant à mettre le patient sous ventilation assistée après sédation et curarisation. Dans le même temps s’installe un état de choc sévère nécessitant le recours aux amines pressives.  
  • L’évolution est finalement favorable, permettant l’extubation du patient et son transfert en pneumologie le 13 mars.  
  • A noter une escarre occipitale en voie de cicatrisation.  
  • Le patient regagne son domicile le 17 mars, se plaignant, toutefois, d’une gêne du membre supérieur droit prédominant sur les deux derniers doigts avec une douleur de l’épaule et une diminution de la force musculaire. Ces symptômes sont attribués aux soins en réanimation durant la période de ventilation assistée où le patient était curarisé. Ils persistent plus d’un an après la sortie malgré le traitement kinésithérapique entrepris.

Assignation du médecin généraliste par le patient en réparation des préjudices qu’il estimait avoir subis (juin 2007).

Jugement

Expertise (septembre 2008)

 L’expert spécialiste en médecine interne et maladies infectieuses, estimait que la sémiologie initiale du patient n’avait pas été correctement analysée. Le dossier médical du médecin généraliste ne mentionnait aucun élément, qu’il s’agisse de signes fonctionnels ou de signes physiques, tant négatifs que positifs, permettant de poser un diagnostic. A son avis, « (…) Lors de la  consultation du 1er avril, 60 heures après le début brutal de l’affection, il existait probablement suffisamment de signes fonctionnels ou physiques pour envisager d’autres diagnostics qu’une simple grippe, notamment la notion d’une douleur thoracique probablement présente (affirmée par le patient mais niée par le généraliste) et les signes classiques d’une pneumopathie aiguë à l’examen pulmonaire (...) » Pour l’expert , « (…) Il y avait eu une erreur de diagnostic sans parler de manquement grossier mais très probablement une mauvaise analyse de la sémiologie et une imprudence à ne pas avoir réalisé des examens complémentaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic de grippe, notamment une radiographie pulmonaire et un bilan sanguin.

Par ailleurs, la prescription de Rhinadvil® n’était pas indiquée car le patient n’avait aucun des symptômes mentionnés dans l’AMM de ce médicament. Elle était même contre-indiquée car ce produit contenait un AINS (ibuprofène) dont on peut s’interroger sur le rôle aggravant d’une infection bactérienne non diagnostiquée (...) ».

Enfin, l’expert reprochait au médecin généraliste « (…) De ne pas avoir répondu aux inquiétudes du patient lors des appels téléphoniques ultérieurs, ce qui constituait, au moins, une imprudence dans le système de fonctionnement du cabinet médical… Il n’appartenait naturellement pas à la secrétaire  de juger de la gravité évolutive de la maladie… Elle aurait dû pouvoir joindre le généraliste suffisamment à l’avance pour qu’il puisse reprendre contact avec le patient, ce qui n’avait été possible (…) »

L’expert concluait que ce retard diagnostique avait contribué à la gravité de la maladie et, par conséquent à l’hospitalisation en réanimation et aux séquelles motrices du membre supérieur (IPP évaluée à 9%).

 

Tribunal de Grande Instance  (janvier 2011)

En se fondant sur le rapport d’expertise, les magistrats estimaient que : « (…) Le médecin généraliste avait commis une erreur de diagnostic fautive et que l’établissement d’un diagnostic exact aurait donné au patient une chance de recevoir des soins appropriés et, donc, de subir des séquelles moindres (…) » Cette perte de chance était évaluée à 50%.

Indemnisation de 24 000€ dont 10 000€ pour les organismes sociaux.

 

Cour d’appel  (septembre 2012)

La cour d’appel estimait que le médecin généraliste était à l’origine de l’entier préjudice quantifié par l’expert et le condamnait à en réparer la totalité.

Indemnisation de 45 200€ dont 20 000€ pour les organismes sociaux.

Analyse

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