Retard diagnostique devant une gynécomastie et une toux hémoptoïque

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Retard diagnostique devant une gynécomastie et une toux hémoptoïque chez un homme de 23 ans

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  • Toux jeune homme

Fin août 2001, un homme de 23 ans, technicien frigoriste, se rend au cabinet de son médecin traitant - qu'il ne consulte d'ailleurs que très épisodiquement, en raison de l'apparition récente de douleurs des deux seins, déclenchées par le moindre contact. Lors de la consultation, le médecin généraliste vérifie l'absence de prise médicamenteuse pouvant provoquer une gynécomastie. Il examine uniquement le thorax du patient et ne constate aucune gynécomastie. Il lui conseillait de "patienter".

  • Médecin
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 07/09/2017

Cas clinique

  • En septembre, le patient part en vacances et ses amis lui font remarquer que ses seins ont augmenté de volume.
  • Le 22 octobre, le patient consulte à nouveau son médecin traitant en raison de la persistance de la symptomatologie initiale à laquelle s'ajoute, depuis trois semaines, une toux persistante avec survenue d'un épisode d'hémoptysie (filets de sang dans l'expectoration).
  • Le généraliste ne pratique toujours aucun examen en dessous de la ceinture. Il prescrit des fluidifiants bronchiques, un bilan biologique "standard" ainsi qu’un dosage de prolactinémie.
  • Le 5 novembre, se plaignant toujours de la même symptomatologie, le patient revoie son médecin traitant muni du résultat du dosage de la prolactinémie, très discrètement élevé, mais de manière non significative, (24,20 ng/ml pour une normale inférieure à 19 ng/ml). Les résultats des autres examens (NFS, VS, ALAT, ASAT, Gamma GT) sont normaux.
  • Le patient qui tousse toujours et dont l'expectoration reste hémoptoïque, fait part au médecin de son inquiétude, car il a appris qu'une tuberculose pulmonaire a été récemment diagnostiquée chez un de ses collègues. Il lui demande, selon les recommandations du praticien ayant pris en charge ce malade, de lui prescrire une radiographie pulmonaire.
  • Le médecin refuse de prescrire cet examen en raison des antécédents de vaccination du patient par le BCG et de l'absence de contact direct avec son collègue tuberculeux.
  • Le 4 décembre, nouvelle consultation en raison de la persistance de la même symptomatologie avec apparition récente d'une altération de l'état général (asthénie, essoufflement) mais sans perte de poids et avec poursuite de l'activité professionnelle. Le médecin renouvelle son ordonnance de fluidifiants bronchiques et prescrit une exploration de la selle turcique par IRM, à la recherche d'une tumeur de l'hypophyse. Cet examen s'avère normal.
  • Toutefois l'altération de l'état général du patient s'aggrave rapidement ; il peine désormais à accomplir ses journées de travail et passe son temps libre à dormir chez lui dans un fauteuil (y compris le jour de Noël).
  • Le 15 janvier 2002, le patient consulte à nouveau et pour la dernière fois son médecin traitant, se plaint d'une grande asthénie avec essoufflement au moindre effort, douleurs abdominales et constipation.
  • Lors de l'expertise, le généraliste déclarait que : " (...) L'examen clinique abdominal lui avait paru normal et ne pas avoir compris la pathologie du patient, en envisageant de le diriger sur une consultation hospitalière d'endocrinologie (...) "
  • Le 23 janvier, le patient faisait appel, en urgence, au médecin de garde en raison de la persistance des douleurs abdominales et de la constipation. Celui-ci lui prescrit des laxatifs.
  • Le 24 janvier, le patient est admis, dans un état d'asthénie extrême, aux urgences d'un établissement hospitalier privé. Dans le dossier d'entrée, il était noté : "(...) Depuis un mois, asthénie, notion de toux persistante...Depuis 15 jours, douleurs abdominales par intermittence... Se plaint de lombalgies....Gynécomastie...Masse abdominale palpable... Examen testiculaire suspect.... Radio pulmonaire, image en lâcher de ballons (...)"
  • Le diagnostic de métastases pulmonaires d'origine testiculaire était, immédiatement, évoqué.
  • Le 25 janvier, l'urologue consulté retrouve une : " masse du pôle supérieur du testicule droit", confirmée par échographie.
  • Le 26 janvier, il pratique une orchidectomie droite. L'examen anatomo-pathologique conclue à : "tumeur germinale non séminomateuse comportant un tératome mature et immature".
  • Le 28 janvier, un examen TDM thoraco-abdominal confirmait la présence de très nombreuses métastases pulmonaires et rétropéritonéales dont les plus volumineuses mesuraient 8 et 7 cm en échographie.
  • Un transfert au Centre Anticancéreux Régional est, alors, décidé pour chimiothérapie et traitements complémentaires, après que le patient ait été invité à déposer du sperme en banque (CECOS).
  • Pendant 8 mois, de janvier à fin août 2002, le patient subissait 11 cures de chimiothérapie, soit une tous les 15 jours. Plusieurs incidents survenaient au cours de ce traitement : anémie nécessitant des transfusions, infections bronchiques...
  • Malgré l'amélioration clinique et biologique, la persistance radiologique de métastases entraîne trois interventions chirurgicales :
    - le 03 septembre : curage ganglionnaire lombo-aortique ;
    - le 25 septembre : thoracotomie droite avec lobectomie moyenne et exérèse de 7 nodules dans le lobe inférieur droit et d'un nodule dans le lobe supérieur droit;
    - le 20 octobre : thoracotomie gauche pour ablation de 2 nodules du lobe supérieur gauche et de de 4 nodules du lobe inférieur gauche.
  • Le 20 novembre 2002, le patient est déclaré en rémission complète et bénéficie d'une surveillance périodique au Centre Anticancéreux Régional. Il est placé en arrêt total de travail jusqu'au 2 mars 2003, date à laquelle il bénéficie d'un mi-temps thérapeutique pendant un an.
  • En avril 2004, bien que le patient ne se plaigne d'aucune douleur, une image pouvant correspondre à une métastase est décelée sur la deuxième vertèbre lombaire. Les marqueurs tumoraux (en particulier, le dosage des β-hCG plasmatiques) restent dans la limite de la normale.
  • En février 2007, le patient et son épouse sont devenus les parents de jumeaux, à la suite d'une fécondation in vitro d'ovules obtenus après stimulation médicale chez la mère, avec le sperme du père prélevé en 2002 avant chimiothérapie.

Saisine de la CCI par le patient pour obtenir réparation du préjudice qu’il avait subi (mars 2004).

Avis de la CCI (janvier 2005)

"Considérant qu'il résulte de l'instruction du dossier et notamment du rapport établi par l'expert commis par la Commission :
 Que le cancer testiculaire du patient a été diagnostiqué avec retard ; Considérant, cependant, que la perte de chance de ce retard ne saurait, en tout état de cause, qu'être très faible compte-tenu de l'évolutivité du tératome testiculaire et de la présence très vraisemblable de métastases pulmonaires dès octobre-novembre 2001 ; Considérant que dès lors , en l'état, il est impossible de rapporter la preuve que le préjudice subi par le patient atteint le degré de gravité requis par le décret numéro 2003-314 du 4 avril 2003 pour que la Commission soit compétente pour rendre un avis sur la demande d'indemnisation."

A la suite de la décision de la CCI, assignation du médecin généraliste devant le tribunal de grande instance par le patient pour obtenir réparation du préjudice qu’il avait subi (septembre 2007).

Expertise (novembre 2007)

L’expert, chirurgien urologue libéral, compétent en cancérologie soulignait que : " (...)

Le 22 août 2001, comme les défendeurs le soutenaient, si le diagnostic était loin d'être évident, on constatait, toutefois que les amis du patient, profanes en la matière, avaient eux remarqué l'existence d'une gynécomastie, puisqu'ils l'avaient signalée au patient, début septembre alors qu'il était torse nu en vacances.

Le 22 octobre, la persistance de la symptomatologie initiale, à laquelle se surajoutaient une toux et une expectoration hémoptoïque n'avait entraîné que la prescription de banals dosages biologiques auxquels fut, toutefois, associé, pour unique recherche étiologique de la gynécomastie, celui de la prolactinémie. En revanche, le médecin n'avait pas pratiqué d'examen des bourses, ni prescrit de radiographie pulmonaire, ni de dosage de la β-hCG ou de la hCG plasmatiques.

Malgré l'aggravation de la symptomatologie, ces carences ont été réitérées le 5 novembre, le 4 décembre 2001 et le 15 janvier 2002.

Pour sa défense, le médecin déclarait qu'il n'existait pas une toux persistante mais un seul épisode de toux, que l'examen clinique montrait une gorge inflammatoire, que l'auscultation pulmonaire était normale et que ce sont les raisons pour lesquelles il avait cru devoir prescrire au patient un traitement symptomatique.

Mais, d'une part, il est tout à fait anormal de négliger la recherche étiologique d'une hémoptysie dont toute tentative de traitement médicamenteux symptomatique serait, par ailleurs, absurde et d'autre part, le patient affirmait que sa toux était survenue au début du mois d'octobre et qu'elle persistait le 22 octobre.

Quoiqu'il en soit, le médecin n'a jamais pensé au premier diagnostic essentiel car vital dans ce contexte : celui d'une tumeur testiculaire. Il a, de plus méconnu la survenue des métastases pulmonaires en refusant de prescrire la radiographie pulmonaire qui lui était pourtant explicitement demandée. Il n'a pas non plus diagnostiqué les métastases ganglionnaires responsables de la symptomatologie abdominale justifiant la consultation du 15 janvier 2002 alors que celles-ci se sont avérées palpables une semaine plus tard.

Si les investigations nécessaires au diagnostic avaient été prescrites au stade précoce de la maladie, l'orchidectomie aurait été pratiquée sans délai. Une orchidectomie pour tumeur testiculaire sans extension métastatique n'aurait pas nécessité d'arrêt de travail excédant 1 mois chez un sujet jeune en bon état général. A priori, dans ce cas, le traitement complémentaire de la tumeur testiculaire aurait pu requérir 3 à 6 cures de chimiothérapie, étalées sur 6 à 12 semaines en fonction du statut métastatique. Le patient aurait pu reprendre son travail à l'issue d'une convalescence de 2 mois. Au total, l'arrêt de travail aurait duré 6 mois, avec une reprise à plein-temps à l'issue de ce délai.

Or, au décours immédiat de son orchidectomie, le patient a dû être transféré, compte-tenu de la gravité de son état, au Centre régional anticancéreux pour y subir une chimiothérapie de "sauvetage" émaillée de nombreuses complications. Il n'a pu reprendre son travail à mi-temps qu'au bout de 19 mois et à plein-temps, au bout de 31 mois... En outre un diagnostic plus précoce aurait, vraisemblablement augmenté les chances du patient d'éviter les trois chirurgies subies postérieurement à sa chimiothérapie.

Sur le plan pronostique, en l'absence de données sur l’état de la maladie en août 2001, il ne peut être prouvé que le patient aurait appartenu à la cohorte dont le taux de guérison est de 85 %. Mais on peut estimer que ce retard de diagnostic lui a fait perdre une chance sur deux de guérison totale.

Le seul déficit fonctionnel actuel est une stérilité persistante à la date de la consolidation. Il peut être évalué à 20 %. On ne peut, toutefois, pas affirmer que cette stérilité ne serait pas survenue si le diagnostic avait été porté plus précocement (...)"

Tribunal de grande instance (décembre 2011)

Se fondant sur les conclusions du rapport d'expertise, les magistrats retiennent la responsabilité du médecin traitant dans le retard diagnostique du cancer testiculaire du patient, ayant, notamment, abouti : "(...) à un développement extrêmement important des masses tumorales métastatiques, conduisant à une situation où le pronostic vital était engagé à court terme (...)".

Indemnisation de 89 616 € dont 34 438 € pour les organismes sociaux.

4 Commentaires
  • JACQUES L 03/10/2017

    Cette observation montre bien la valeur d'un examen systématique complet, surtout après une aggravation des signes cliniques.
    Sans juger des connaissances du praticien mis en cause, il faut tenir toutefois compte de la charge de travail et de la paperasse imposées à tout médecin.
    Il ne faut pas jeter la pierre, nos maîtres nous disaient que tout médecin a un petit carré personnel au cimetière.

  • bernard b 28/09/2017

    Ce cas clinique, identique sur le fond à d'autres publiés par ailleurs, pose la question suivante : comment est-il possible de ne pas appliquer l'enseignement dispensé? Hémoptysie = radiographie pulmonaire m'ont dit mes Maîtres, jadis. C'est simple et il en est ainsi pour d'autres cas débouchant sur des drames... Nul besoin d'être un sur-médecin, appliquer la base enseignée suffit, d'autant plus que souvent le diagnostic est difficile et incite à l'erreur. Ne nous compliquons pas la vie...Cela mériterait une réflexion de la part des enseignants et des médecins en général car c'est étrange...

  • Valerie W 28/09/2017

    Je félicite ce patient d'avoir aussi longtemps eu confiance en son médecin .Quelque fois aussi chez les soignants une fierté très mal placée nous empêche d'aller plus loin dans la recherche des causes de certains symptômes...c'est bizarre

  • alain f 28/09/2017

    Cette observation est très intéressante car elle confirme:
    1ere qu'un examen général est indispensable pour toute consultation y compris du spécialiste et bien-sûr du généraliste
    2ème ne pas hésiter lorsque l'on bute sur un diagnostic,à demander l'avis d'un confrère , car on s'enferre rapidement refusant d'admettre que notre 1ere impression n'était pas la bonne, faute de tous et même des meilleurs!

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