Hypertension non contrôlée et insuffisance rénale

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Hypertension non contrôlée et insuffisance rénale - Cas clinique

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Homme de 30 ans, suivi depuis l’enfance de façon irrégulière : il n’a pas d’antécédent marquant personnel ou familial en dehors d’une hypertension artérielle chez son père âgé de 60 ans ; le médecin généraliste est le médecin de « famille » et les connaît tous...

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 24/05/2016

Cas clinique

  • Homme de 30 ans, mécanicien ayant son permis poids lourd, suivi depuis l’enfance de façon irrégulière : il n’a pas d’antécédent marquant personnel ou familial en dehors d’une hypertension artérielle chez son père âgé de 60 ans ; le médecin généraliste est le médecin de « famille » et les connaît tous. On trouve dans le dossier une consultation 10 ans auparavant pour traumatisme du rachis cervical, puis de rares consultations dans les années précédant les faits reprochés (notamment la mention « est sous pression au boulot », une consultation pour « douleurs coliques », la prescription une fois d’un anxiolytique).  
  • A l’occasion d’une intervention en ambulatoire en décembre 2003, le bilan sanguin est normal (notamment la créatinine). La tension artérielle est alors à 150/80 mm Hg, après l’intervention, lors d’une consultation pour arrêt de travail.  
  • C’est lors d’une consultation en mars 2005, pour « pharyngite » qu’il est noté pour la première fois une tension artérielle à 180/110 mm Hg (poids = 82 kg). Le patient précisera ultérieurement qu’il avait commencé, un an auparavant, à avoir des « cervicalgies en casque », des acouphènes, des douleurs bi temporales s’étant installées petit à petit accompagnées parfois d’épistaxis et de troubles visuels intermittents ; il insistera pour dire l’avoir signalé mais ceci n’est pas noté dans le dossier. Il ne se souvient pas que le médecin l’ait alerté sur ses chiffres tensionnels ; le médecin dit qu’il lui a conseillé un régime légèrement désodé et de revenir le mois suivant.  
  • En mai 2005, lors d’une nouvelle consultation pour une douleur testiculaire et hématurie(s) rattachées à un traumatisme après chute de son fourgon, la tension artérielle n’est pas notée : des radiographies du rachis et une échographie abdominale sont normales, sans hématome péri rénal ni contusion intra parenchymateuse (« pour mémoire les reins ont un aspect moins bien différencié de la structure cortico-médullaire entrant dans le cadre d’une variante de la normale »).  
  • En septembre 2005, il consulte pour « céphalées et cervicalgies », la tension artérielle est de nouveau très élevée (220/110 mm d’Hg). Le médecin conclut à une « cervicarthrose débutante et hypertension ? », prescrit un anti inflammatoire et un béta bloquant pour un mois car il le sait anxieux. Ce traitement béta bloquant ne sera pas reconduit lors des consultations suivantes.  
  • En octobre 2005, le patient consulte pour « cervicalgies avec névralgie d’Arnold » et est traité par corticothérapie et myorelaxant. Il ne figure pas de prise tensionnelle.  
  • Début novembre 2005, le traitement anti inflammatoire est renouvelé après le résultat normal des radiographies du rachis (raideur cervicale basse) sans que la tension ne soit vérifiée. Des séances de rééducation/massages sont prescrites.  
  • Mi-novembre, du fait d’un trouble visuel inquiétant au volant de son fourgon, l’ayant obligé à s’arrêter avant de revenir péniblement à son travail, il consulte un ophtalmologiste. Celui-ci diagnostique une rétinopathie hypertensive gravissime conduisant à une hospitalisation en urgence. Il est découvert une insuffisance rénale pré-terminale avec une créatinine à 833 micromoles par litre. Les reins sont hyperéchogènes, asymétriques avec un rein de petite taille. Le doppler rénal révèle des anomalies des artères rénales avec pauvreté vasculaire globale intra parenchymateuse. La biopsie rénale élimine une glomérulonéphrite primitive et confirme le diagnostic de néphroangiosclérose. Une hémodialyse est mise en route avec un bilan pré transplantation. Une greffe est réalisée avec succès un an plus tard.  
  •  A posteriori, en médecine du travail, ont été également constatés des chiffres élevés en 2002 à 160/80 mm Hg avec la mention « hypertension ? émotion ?, doit voir son généraliste » puis en 2003 à 170/90 mm Hg « anomalie de la tension artérielle, speed... » et en 2004 à 160 /90 mm d’Hg….

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 132.16 Ko)

Jugement

EXPERTISE

 

L’expert a estimé qu’il y avait eu défaillance dans la surveillance de l’HTA dépistée par le médecin, dans son contrôle et dans l’initiative d’explorations biologiques limitées mais indispensables. Quelle que soit l’hypothèse d’une HTA ayant entrainé un retentissement rénal ou d’une maladie rénale ayant induit une HTA, le contrôle de la tension artérielle est la seule solution thérapeutique. Il est néanmoins extrêmement difficile de dire si des mesures thérapeutiques précoces et adaptées auraient pu permettre d’empêcher à coup sûr l’évolution vers une insuffisance rénale terminale.

En novembre 2005, s’agit-il d’une HTA à marche rapide entraînant une insuffisance rénale ou une HTA à point de départ rénal ?

Seul le contrôle de l’HTA est la solution thérapeutique efficace.

 On peut considérer que les données de médecine du travail autorisent légitimement à considérer que le mécanisme initial est bien l’hypertension repérée depuis 2002 qui a évolué pour son propre compte, conduisant à la déchéance rénale en 2005.

Si un protocole sérieux avait été mis en place en mars, on peut penser que la détérioration de la fonction rénale aurait pu être maîtrisée, au prix d’une insuffisance rénale modérée, les traitements actuels étant particulièrement efficaces.

Le traitement anti hypertenseur est une thérapeutique qui peut parfaitement être gérée par un généraliste, au besoin conseillée d’un spécialiste.

En mars, devant un tableau d’HTA à risque vasculaire élevé, le patient devait bénéficier d’un contrôle de la fonction rénale et d’un traitement anti hypertenseur. Les symptômes parlants en septembre avec des chiffres alarmants devaient là aussi imposer formellement un contrôle biologique de la fonction rénale, voire même une hospitalisation.

On peut estimer que la défaillance du médecin généraliste a fait perdre une chance sur deux d’éviter l’insuffisance rénale terminale et la greffe rénale.

 

JUGEMENT (2011)

 

Le tribunal reprend les conclusions de l’expert, condamne le généraliste à l’indemnisation des préjudices à hauteur de 50% et demande une expertise complémentaire pour se prononcer sur la créance de la sécurité sociale.

Indemnisation : en attente

Pour aller plus loin

Dans le cas d’une insuffisance rénale secondaire à une HTA essentielle maligne, le traitement bien conduit et bien suivi permet d’éviter l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale ou de la repousser pendant de nombreuses années.
 
A l’opposé, dans le traitement d’une HTA liée à une glomérulopathie (ce qui ne semble pas être la cas ici a posteriori), le traitement de l’HTA ne fait que repousser l’échéance en mois ou d’un petit nombre d’années.
 
Références

Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle  - www.has-sante.fr (juillet 2005)
 
Et à titre d’exemple :

Hypertension artérielle et insuffisance rénale, MennoY and coll, Forum Med Suisse 2009.

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