Une insuffisance rénale évitable ?

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Une insuffisance rénale évitable ?

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  • Patient souffrant

Un patient âgé de 32 ans est suivi par un médecin généraliste pour des pathologies bénignes, plutôt de type ORL (sinusites). Il a arrêté de fumer en 2004, n’a pas d’antécédent marquant. Un second médecin généraliste est également consulté de façon épisodique, à partir de fin 2004, essentiellement pour des certificats d’aptitude au sport (90kg pour 1m75).

  • Médecin
MAJ : 21/07/2017

Cas clinique

  • En mai 2006, apparition de diarrhées sanglantes conduisant au diagnostic de pancolite ulcéro-hémorragique entrant dans le cadre d’une rectocolite hémorragique (RCH).
  • La prise en charge est assurée par un gastroentérologue qui « propose» au MG un traitement par Pentasa® 2 g (4 g/jour), dans un courrier peu détaillé. La prescription est réalisée et renouvelée une fois par le premier généraliste. L’amélioration clinique est nette et le patient revoit le spécialiste, six mois après la première consultation, en septembre 2006. Ultérieurement, le traitement sera régulièrement renouvelé par celui-ci, à la dose de 2 ou de 4 gr/jour avec des ordonnances prévues pour 6 mois.
  • Le premier médecin généraliste décède et le patient est alors suivi exclusivement par le second généraliste, exerçant dans un cabinet différent.
  • En janvier 2007, à l’occasion d’une consultation pour des vomissements, le second généraliste note que le patient suit un traitement par Pentasa®. Il rédige, à la demande du patient, une demande d’ALD 100% pour la maladie intestinale.
  • En mars le MG complète le bilan biologique qui lui est présenté, demandé par le spécialiste, sans demander de contrôle de la fonction rénale. Ce bilan sera fait avant la consultation prévue avec le gastroentérologue. Le médecin traitant en prendra connaissance en mai 2007.
  • En septembre 2008, ce patient consulte son médecin traitant car il a présenté lors de l’été, pendant ses vacances, un épisode de douleurs lombaires et une hématurie macroscopique. Le médecin évoque une possible colique néphrétique. Il prescrit une échographie rénale et vésicale (normale avec des reins de taille normale), un ASP (pas d’image de tonalité calcique), un ECBU (hématurie microscopique sans micro cristaux ni cylindres) et un bilan biologique avec, pour la première fois, un dosage de créatinine qui se révèle élevé à 39 mg/l.
  • Il n'y aura pas de contrôle de cette anomalie.
  • En juillet 2009, lors d'un nouvel épisode d'hématurie isolée, un nouveau bilan biologique retrouve une créatinine élevée à 32 mg/l avec clearance à 36 ml/mn ou 283 µmol/l et une importante micro albuminurie.
  • Le patient est alors adressé immédiatement à un néphrologue qui décide d’une hospitalisation. A cette date, il est noté une hypertension artérielle à 155/94 mm de Hg chez un patient de 86kg (IC : 28,5). L’hématurie microscopique persiste avec une protéinurie de 1,7g/l. La MAPA confirme l’hypertension artérielle. Il existe une hypercholestérolémie (12 mmol/l) avec hypertriglycéridémie (10,4 mmol/l). L’uricémie est à 528 µmol/l soit 88 mg/l. Les reins mesurent 92 mm et 99 mm.
  • La biopsie rénale montre des lésions sévères atteignant les 4 éléments du parenchyme rénal : les 2/3 des glomérules sont transformés en « pain à cacheter », c’est-à-dire totalement scléreux, l’interstitium est le siège d’une fibrose supérieure à 60% avec réaction inflammatoire lymphocytaire importante, les lésions tubulaires sont également sévères et il existe des lésions de sclérose artérielle notamment au niveau des artères inter lobulaires. Aucun dépôt d’Ig, de complément, de chaines légères.
  • Cette biopsie permet de poser le diagnostic de néphropathie tubulo interstitielle chronique (NIC ou NTIC). Sous traitement anti hypertenseur et corticoïde, on note une normalisation de la pression artérielle, une créatinine stable et une disparition de la protéinurie.
  • En juin 2011, le néphrologue note une stabilité de la maladie digestive et une stabilité (voire une discrète amélioration) de l’insuffisance rénale chronique avec une créatinémie à 247µmol, un débit de filtration glomérulaire à 26 ml/mn et une tension artérielle normale. Il n’y a pas d’anomalie du sédiment urinaire ou de protéinurie. La tension artérielle s’est normalisée.
  • En janvier 2012, devant la survenue d’une crise de goutte, il est conseillé au médecin généraliste, qui suit toujours le patient, un traitement par COLCHIMAX.
  • Fin 2012, il n’y a plus de signe clinique de la maladie digestive. L’insuffisance rénale chronique au stade 4 (sur 5 stades) est parfaitement stable, sans retentissement clinique (en dehors d’une certaine fatigabilité) ou biologique notable. Le patient dit être anxieux sur l’évolution de son état de santé.
  • Le patient, instruit par les déclarations du spécialiste néphrologue, rattache celle-ci à la prescription, sans surveillance de Pentasa®.

Expertise judiciaire (2012)

  • Dans un premier temps, le patient a assigné le gastroentérologue. L’expertise a été confiée à un expert gastroentérologue qui, lors de la première réunion, a conseillé aux demandeurs la mise en cause du médecin généraliste et a demandé au Tribunal l’adjonction d’un sapiteur néphrologue.
  • Le rapport définitif, qui a fait l’objet de beaucoup de dires, a été remis fin 2012.
  • La « prescription » initiale a bien été réalisée par le spécialiste, qui a adressé au médecin généraliste un courrier stipulant « je propose le traitement par PENTASA 2 gr, 1 sachet matin et soir pendant 1 à 2 mois puis un sachet le matin pendant quelques mois. A revoir en consultation dans quelques mois ». L’ordonnance est rédigée par le premier généraliste.
  • Selon les experts, le rôle du premier généraliste « apparait marginal ; sa responsabilité doit être dégagée. Il est intervenu dans la prescription initiale sans contrôler le bilan rénal mais dès septembre 2006, le gastroentérologue a débuté une longue série de renouvellements... ». De plus, le Vidal, s’il mentionne la nécessité de surveiller la créatinine deux fois par an, n’impose pas la vérification initiale.
  • Le spécialiste a revu effectivement ce patient tous les six mois environ avec une interruption d’un an entre mai 2008 et mai 2009.Selon les ordonnances, la dose de PENTASA varie, alternant des doses de 2 à 4 gr par jour, avec un renouvellement des médicaments pendant 5 à 6 mois quelle que soit la dose prescrite.
  • Selon les déclarations du patient, à certaines périodes, il aurait bénéficié d’un chevauchement des ordonnances et aurait utilisé au mieux le nombre de sachets. Ceci lui a permis de ne pas manquer de médicaments alors qu’il ne consultait pas. Toutefois, pendant une période de mai 2008 à mai 2009, on n’a aucune trace de prescription mais il est vraisemblable que le traitement a été poursuivi. Une recherche auprès de l’assurance maladie pourrait être envisagée.
  • Concernant le spécialiste, l’expert gastroentérologue considère que la prescription renouvelée de PENTASA de mai 2006 à mai 2009, n’était pas conforme aux recommandations avec une prescription à doses trop élevées (4 gr) sur une période trop prolongée, sans surveillance de la fonction rénale. Celle-ci doit être faite deux fois par an (clearance de la créatinine et protéinurie) (voir le Vidal).
  • Le bilan initial a comporté les marqueurs de l’inflammation sans bilan de la fonction rénale. « Le spécialiste doit assumer totalement la responsabilité de ces prescriptions dans la mesure où sa spécialité le rendait beaucoup plus familier de ce médicament qu’un médecin généraliste... ». « Si on ne peut lui reprocher de ne pas avoir expressément mentionné dans son courrier initial de s’assurer de la normalité de la fonction rénale, il devait vérifier celle-ci lors de ses consultations ...ou s’assurer qu’elle avait été faite». Par ailleurs les experts lui reprochent la rédaction très sommaire de son courrier au premier généraliste » : 1 sachet matin et soir pendant quelques mois... ».
  • Les épisodes d’hématurie de 2008/2009 ont été associés au moins pour l’un d’entre eux à des lombalgies sans aucun autre symptôme. L’hypothèse d’une nécrose papillaire a été évoquée a posteriori comme pouvant être à l’origine de ces hématuries car la symptomatologie est compatible et il s’agit d’une complication classique de la NTIC (mais surtout chez les diabétiques, les drépanocytaires ou dans les NTIC infectieuses, de cause urologique ou dues aux analgésiques). La notion d’une ou de deux crises de goutte (2011/2012), l’uricémie élevée en 2011 à 118 mg/l pourrait aussi amener à discuter une lithiase urique.
  • le premier dosage pathologique de la créatinine date de septembre 2008. Le MG l’a interprété comme une conséquence de la probable colique néphrétique. Pour les experts, l’échographie à cette date, considérée comme normale, montre une très discrète diminution de la taille des reins (97,2 mm et 102 mm). Il a été vérifié auprès du laboratoire qu’il n’y avait jamais eu antérieurement de dosage de la créatinine lors de biologies antérieures.
  • « On ne peut donc formellement exclure l’existence d’une insuffisance rénale débutante ou évoluée avant la prise de PENTASA. Après avoir listé toutes les causes de NTIC et les avoir éliminées, l’expert néphrologue discute les néphropathies au cours des maladies inflammatoires de l'intestin : assez exceptionnelles dans la maladie de CROHN, elles sont très exceptionnelles dans la RCH (2 cas décrits).
  • En revanche, la NTIC secondaire au PENTASA est connue depuis 1989 (premier cas rapporté) avec des publications successives de nombreux cas depuis 2002. La rareté de ce risque (estimé à 1/500), plaide plus en faveur d’un mécanisme de néphrotoxicité dépendant de chaque individu qu’en faveur d’une toxicité cumulative du médicament. Dans les NTIC, où le mécanisme immunologique est au premier plan, il n’y a pas de relation entre la dose administrée et le risque de survenue de la maladie rénale. Par contre, avec le Pentasa®, la durée de traitement (et non sa posologie) semble intervenir de façon, péjorative en diminuant les chances d’amélioration de la fonction rénale à l’arrêt du traitement.
  • Chez ce patient, les autres diagnostics de NTIC sont soit invraisemblables soit encore plus exceptionnels. L’analyse bibliographique plaide en faveur de la responsabilité du 5 ASA.
  • Selon les critères d’imputabilité utilisés actuellement dans les Centres de Pharmacovigilances en France, la responsabilité du Pentasa® peut être considérée comme « possible » ou « plausible ». (L’absence d’information sur les chiffres de créatinine avant l’introduction du médicament gêne cette analyse).
  • Le second médecin généraliste, au vu de cette analyse, voit également sa responsabilité retenue au titre d’une perte de chance très importante d’éviter ou de limiter la gravité de l’insuffisance rénale.
  • Il était informé du traitement, assurait un suivi régulier. Il ne connaissait manifestement pas les risques rénaux du Pentasa et se reposait totalement sur les prescriptions du spécialiste. Mais il a repris cette prescription à son compte en mai 2007, son dossier indiquant « sous Pentasa 2 g/j, en crise 4 g.j, prendre 4 g pendant un mois » et sa responsabilité parait engagée car, médecin, il a confirmé la prescription d’un confrère.
  • Sa responsabilité est en fait principalement engagée pour ne pas avoir déclenché un bilan rénal dès septembre 2008, au vu de l'élévation de la créatinine : il ne fallait pas l’interpréter comme un blocage de la voie excrétrice, procéder à une enquête sur les traitements médicamenteux, vérifier ce chiffre et prendre contact avec le prescripteur.
  • « Si les fautes sont principalement celles du spécialiste, la responsabilité propre de chaque intervenant dans la réalisation du dommage est difficile à préciser ».
  • Les conclusions des experts seront maintenues malgré de très volumineuses observations des parties, adressées après le dépôt du pré rapport ,exposant d’autres articles de bibliographie, reposant la question de la responsabilité de la maladie inflammatoire digestive indépendamment du médicament, de l’atteinte à type de néphroangiosclérose chez ce patient aux facteurs de risques vasculaires dans la survenue de cette NTIC dont on ignore la date de constitution et qui semble s’être améliorée entre deux prélèvements (créatinine 345 µmol/l en septembre 2008, 283 µmol/l en juillet 2009) alors que le traitement était toujours en cours.
  • Il a été également demandé aux experts de se prononcer plus précisément sur la perte de chance.
  • Le patient, quant à lui, informé de la nécessité d’un traitement à vie, soutient qu’il aurait posé la question au spécialiste sur la signification du terme « néphrite tubulo-intestitielle, qui lui était complétement étranger mais figurait dans la notice qu’il avait lue. Le gastroentérologue l’aurait parfaitement rassuré sur ce point. Le gastroentérologue réfutera ces propos.
  • « S’il est difficile d’avoir une certitude scientifique absolue concernant l’imputabilité du traitement, celle-ci est plausible. Les praticiens se sont privés de tous les moyens qui permettaient soit d’écarter le traitement au départ, soit de le suspendre, soit de réduire les doses ».

Jugement (2017)

Les magistrats reprennent les grandes lignes du raisonnement des experts et des plaidoyers des avocats des médecins.

« ... il ressort de l’ensemble des éléments , en particulier de l’insuffisance rénale constatée, de l’absence d’état antérieur connu, de la prise du médicament pendant 3 années consécutives, des données de la littérature médicale sur les observations d’insuffisance rénale en cas de prise ou d’exposition durable à la Mésalazine et des conclusions des experts, qu’il existe des présomptions suffisamment graves, précises et concordantes pour reconnaitre un lien de cause à effet entre la prise prolongée du médicament et l’insuffisance rénale.
...Toutefois en l’absence d’élément sur l’état antérieur, il sera considéré que les fautes des médecins n’ont entrainé qu’une perte de chance pour le patient d’éviter le développement ou l’aggravation de son insuffisance rénale à hauteur de 80%...
... Ces deux médecins ont contribué à la réalisation du préjudice...
Dans la contribution du dommage, le gastroentérologue a une part plus importante en tant que spécialiste et prescripteur du médicament. Sa part de responsabilité sera fixée à 70%.
Est moindre celle du généraliste, intervenu plus tard et ayant finalement préconisé la consultation auprès d’un spécialiste néphrologue en 2009. Elle sera fixée à 30% ».

Indemnisation de près de 59 000€ auquel se rajoute la créance de la caisse (environ 6000€).

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