Retard de diagnostic d'une ischémie compliquant une artériopathie diabétique méconnue

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Retard de diagnostic d'une ischémie compliquant une artériopathie diabétique méconnue - Cas clinique

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Une femme âgée de 50 ans, hypertendue, diabétique, en surpoids, ayant une BPCO post tabagique, est suivie par son médecin traitant, environ une fois tous les 3 mois, depuis une dizaine d’années...

  • Médecin
Auteur : Catherine Letouzey / MAJ : 30/05/2016

Cas clinique

  • Une femme âgée de 50 ans est suivie par son médecin traitant, environ une fois tous les trois mois, depuis une dizaine d’années. Elle est souvent demandeuse de conseils téléphoniques et la plupart des visites du médecin s’effectuent à son domicile (caravane aménagée) dans des conditions difficiles étant donné son exiguïté et la présence constante de chiens dont elle fait l’élevage; leur compte rendu ne figure pas dans le dossier médical. Celui-ci répertorie les nombreux courriers reçus concernant le suivi par des confrères du CHU de ses multiples pathologies (une centaine de pages) et mentionne succinctement la raison des consultations au cabinet (environ une à deux fois par an), parfois les hypothèses diagnostiques émises mais ne comporte quasiment aucun renseignement d’ordre clinique en dehors, une fois, des chiffres de la tension artérielle, jugée limite et aucun commentaire sur les résultats des examens biologiques bi annuels ou sur le traitement.  
  • Cette patiente est hypertendue, diabétique, en surpoids (85 kg pour 1,65 m), a une BPCO post tabagique (aurait refusé à deux reprises une hospitalisation pour des bronchites sévères). Si elle a arrêté son intoxication éthylique depuis 7 ans grâce à l’aide d’une association, elle continue à fumer un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Le Zestoretic pour son hypertension, a été remplacé par du Zestril en 2003 puis du Coversyl en 2008. Elle prend également de la Metformine (3 comprimés par jour) pour son diabète depuis 2004.  
  • En 2004, elle a été opérée d’un carcinome baso cellulaire de la lèvre avec greffe cutanée. Puis, en 2004/2005 elle a été prise en charge en rééducation pour une gonarthrose invalidante surtout gauche sur genu varum. Les douleurs se sont améliorées après six mois de rééducation et un amaigrissement de dix kilos pour réapparaitre quelques années plus tard motivant une consultation en rhumatologie en 2007.
  • En 2005, elle a été traitée pour un cancer du col utérin évolué par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.  
  • En Mai 2007, elle consulte en rhumatologie pour des douleurs diffuses installées dans la suite de la prise en charge de son cancer puis en neurologie pour des céphalées anciennes et des crampes décrites comme « diurnes ou nocturnes favorisées par la contraction musculaire ». Le courrier d’un neurologue adressé au généraliste mentionne le résultat d’une IRM cérébrale, montrant de multiples hyper signaux d’allure vasculaire à l’étage sus tentoriel, suggère l’intérêt d’un traitement antiagrégant plaquettaire, d’un électrocardiogramme et d’un doppler des troncs supra aortiques et conclut « je vous laisse le soin de programmer ces examens ».  
  • En juillet 2007, un électromyogramme des membres inférieurs est pratiqué à la recherche d’une neuropathie du fait d’une aréflexie achilléenne et de discrets troubles sensitifs distaux. Il est incomplet car mal toléré et n’apporte pas d’argument pour neuropathie. Le neurologue écrit « les contractions musculaires me paraissent davantage en rapport avec un syndrome anxio-dépressif qui semble bien répondre aux benzodiazépines… le bilan biologique révèle l’existence d’un diabète qui justifie une consultation diététique en vue d’un régime approprié; un soutien psychologique se discute également ».
  • En janvier 2008, elle le revoit pour des brûlures des avant-bras et du thorax ; l’examen neurologique est normal ; la tension est à 160/90 mm Hg (tension qu’elle dit habituelle puisqu’elle effectue des automesures) ; il rappelle que le bilan pour l’ensemble de ses douleurs s’est avéré négatif sauf sur une vertèbre dorsale et elle doit être convoquée pour un scanner. Il indique qu’il est nécessaire de mieux contrôler sa tension artérielle, d’effectuer par principe un bilan cardio vasculaire et lui remet un courrier pour qu’elle prenne rendez-vous avec un cardiologue. Il prescrit du Laroxyl à dose croissante jusqu’à 20 gouttes le soir, de l’Aspegic 250 mg (sera-t-il renouvelé ?) et du Coversyl, une ordonnance pour une surveillance biologique.  
  • En mars 2008, un bilan cardiologique pour des douleurs du thorax et des bras est pratiqué : un électrocardiogramme normal, une échographie cardiaque montrant une bonne fonction ventriculaire gauche et un rétrécissement aortique non serré sur une valve discrètement sclérosée à surveiller annuellement, un écho doppler des troncs supra aortiques montrant un discret athérome avec une plaque de 20 à 30% du bulbe carotidien droit et une plaque de 30% discrètement exulcérée du bulbe carotidien gauche pouvant emboliser mais n’étant pas chirurgicale; un contrôle des facteurs de risques est préconisé. Elle continue à fumer un paquet de cigarettes par jour.
  • En mai 2009, une nouvelle consultation en neurologie rappelle que les céphalées d’allure tensive et les crampes liées probablement à une neuropathie (diabète et chimiothérapie) compte tenu de l’examen clinique et des paresthésies.  
  • Le 31 juillet 2009, elle ressent des douleurs très violentes du membre inférieur gauche l’obligeant à se lever la nuit et dira qu’elle avait un œdème important de la jambe qui était glacée. Le médecin généraliste en visite à domicile confirme de mémoire que le membre inférieur était œdématié, peut-être un peu plus froid que le droit, que les pouls étaient imprenables à cause de l’œdème. Il prescrit des anti-inflammatoires pensant, compte tenu de ses antécédents, que la douleur était d’origine rhumatologique selon les bilans faits en 2005 et 2007. Il était également rassuré par une consultation récente en neurologie.  
  • Le 10 août, elle rappelle son médecin généraliste devant la persistance des douleurs, le pied était glacé et blanc ; d’après elle, il ne l’a pas examinée : « il m’a jamais touché ma jambe ». Le médecin n’apporte pas de détails sur l’examen clinique : d’après lui, il y avait une amélioration mais pour la soulager il prescrit des corticoïdes (Medrol 16 trois fois par jour pendant quatre jours) et des antalgiques.
  • Le 21 août, nouvelle visite à domicile par la remplaçante qui pose le diagnostic d’une artérite sévère, aurait parlé d’amputation et demande à la patiente de prendre un rendez-vous de doppler le plus rapidement possible. Elle prescrit du Fonzylane et de l’Orbénine. La patiente appelle le CHU qui l’oriente vers une clinique. Une semaine plus tard, un doppler artériel des membres inférieurs montre une dégradation de la fémorale superficielle tout au long de son trajet, une poplitée démodulée et la tibiale postérieure ainsi que la pédieuse sont à l’extrême limite de l’audibilité. « La patiente relève d’une prise en charge rapide ce dont elle n’est pas parfaitement convaincue dans l’immédiat ». Elle dira avoir pensé que « si elle avait quelque chose de grave, son médecin s’en serait aperçu ».  
  • Elle est néanmoins hospitalisée le lendemain pour cette artériopathie gauche de stade III sévère, mise sous héparine. Les pouls fémoraux sont perçus, le pouls poplité gauche est douteux, présent à droite ; les pouls distaux sont absents. Une artériographie montre une occlusion poplitée avec une reprise de la tibiale postérieure au tiers moyen de jambe par une collatéralité très grêle. Une amélioration clinique est constatée dans un premier temps, sous traitement médical, la conformation artérielle n’offrant pas de possibilité chirurgicale séduisante. Mais apparait la nécrose d’un orteil, et elle subit une semaine après son admission un pontage veineux fémoro tibial postérieur ; Celui-ci s’occlut probablement du fait de la faiblesse du lit d’aval et malgré des doses importantes d’héparine et une cure d’Ilomédine, la situation ne s’améliore pas; une réintervention est tentée puis devant l’échec de cette revascularisation, la patiente est finalement amputée à la cuisse. Le doppler du membre inférieur controlatéral montre une surcharge athéromateuse marquée mais les flux restent de bonne qualité. Une surveillance bi-annuelle est préconisée , ce d’ autant qu’elle fume encore 6 cigarettes par jour (elle cessera ultérieurement le tabac). Elle a aménagé son mobil home pour pouvoir y accéder et se déplacer en fauteuil roulant quand elle ne s’appareille pas (prothèse mal tolérée). Son mari a pris une retraite anticipée pour s’occuper d’elle.

Analyse

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Jugement

EXPERTISE

Lors de l’expertise dans le cadre d’une mission CCI, la patiente affirmera que le neurologue lui aurait dit « de voir son généraliste pour ses crampes » : celles-ci survenaient même au repos et faisaient « comme un nœud et l’obligeaient à se déchausser et à se masser la jambe ». Elles n’évoquent pas une claudication intermittente typique. Il est difficile de dater l’évolution de cette maladie. Le cardiologue lui aurait dit « qu’elle était à peu près correcte mais qu’il fallait surveiller «  le doppler » une fois par an, ce que son généraliste n’a pas fait ». Il n’y a aucune preuve qu’un doppler autre que cervical ait été pratiqué (y compris à la demande du cardiologue). A cette époque, elle  déclare que son pied était chaud, contrairement aux faits récents où dès la première visite, il était, selon elle glacé. « Lors de la première visite, je lui ai dit, mais il n’a pas voulu me toucher le pied. Sur le dessus du pied, j’avais comme l’os qui me coinçait la veine et quand je marchais j’arrivais à mieux faire circuler mon sang ». Il n’y aurait pas eu de nouvel examen clinique lors de la deuxième consultation. Lorsque la remplaçante est venue « elle m’a parlé d’artérite et m’a dit de me dépêcher sinon on allait me couper ma jambe. Je me suis dit qu’elle était complétement folle, elle ne me connaissait pas et si j’avais eu quelque chose comme ça, mon médecin s’en serait aperçu ».

Les experts, cardiologue et spécialiste de médecine vasculaire, considèrent qu’il existe un retard diagnostique de cette artériopathie du membre inférieur gauche évoluant sur un mode subaigu ayant diminué les chances de la patiente d’avoir une guérison ou une stabilisation des lésions avec le moins de séquelles possibles. Une ischémie sub aiguë devait être suspectée lors de la première visite du 31 juillet et la consultation ultérieure n’a pas corrigé le diagnostic; celui-ci a été corrigé trois semaines plus tard mais le doppler artériel ne sera fait qu’une semaine après. Il existe incontestablement un retard à la prise en charge de la pathologie.

La patiente avait plusieurs facteurs de risques responsables et aggravants d’une artériopathie : le diabète semblait « à peu près équilibré », (Note : les résultats de la glycémie à jeûn bi annuelle sont en permanence pathologiques depuis 2006 avec des chiffres à jeûn oscillants entre 7,50 mmol/l et 9,8 mmol/l mais l’hémoglobine A1C inférieure à 7% en 2008/2009) ; il ne semble pas exister d’anomalie lipidique, la tension artérielle semblait bien contrôlée (chiffres ?), il existait une surcharge pondérale et une intoxication tabagique importante.

L’état artériel de la patiente, avant les faits, n’est pas connu car elle n’a jamais eu de doppler des membres inférieurs dans le cadre de la surveillance de son diabète associé à un tabagisme notable. Le doppler met en évidence d’emblée des lésions distales peu accessibles à une chirurgie satisfaisante mais antérieurement une chirurgie efficace aurait-elle été possible ?

Une perte de chance de 30 % semble être retenue par l’expert.

 

JUGEMENT (2010)

 Une procédure ordinale est rejetée en l’absence de problème déontologique dans cette affaire.

La commission CRCI considère que les facteurs de risques  ne pouvaient être ignorés  du médecin traitant qui la voyait environ tous les trois mois.

Il semble avoir penché pour une explication  d’ordre rhumatologique; cependant l’existence des antécédents, la considération du risque vasculaire qu’ils induisaient auraient dû le conduire à faire pratiquer une exploration dans ce sens. « Pour l’expert, la première visite du 31 juillet est fortement suspecte d’un problème d’ischémie sub aiguë » ; la persistance des douleurs, à plus forte raison aurait dû inciter à envisager une autre explication d’autant qu’il n’y avait jamais eu de doppler dans l’histoire médicale de cette patiente.

Quant à l’ampleur de la perte de chance induite par ce retard diagnostique, l’expert se montre « nuancé et prudent », «voire peu cohérent » ce qui traduit une difficulté manifeste à être affirmatif à cet égard (évoquant alternativement 30%, 40% puis 60%). Il apparaît certain que cette affection était manifestement plus ancienne, ayant évolué de façon chronique mais discrète jusqu’aux circonstances précitées. La part imputable à l’état antérieur est donc importante.

Les lésions distales étaient peu accessibles à une chirurgie satisfaisante, ce qui réduisait les chances d’éviter l’évolution défavorable ; pour autant cette dernière ne peut être tenue pour avoir été fatale et inévitable. Il ne peut être exclu que lors des dernières consultations, une évolution finale plus favorable eût encore été possible si la victime avait bénéficié d’une prise en charge adéquate plus tôt, car avec ce type d’affection, tout temps gagné ne pouvait qu’accroitre les chances d’enrayer l’évolution la plus défavorable, si minimes soient-elles.

A côté du retard de diagnostic imputable au médecin traitant, il s’écoule également du temps supplémentaire pour la réalisation du doppler et pour la prise en charge chirurgicale. Si ces délais ne peuvent être tenus pour fautifs, ils ont pu jouer un rôle également un rôle dans cette diminution de chance pour la victime. Si une évaluation fine en est impossible, c’est une donnée qui ne peut être ignorée dans l’appréciation globale.

Finalement, la CCI estime que la  part du dommage imputable au généraliste est de 30 % (indemnisation du préjudice avec une heure par jour de tierce personne et un préjudice économique par ricochet vis-à-vis de l’époux).

Commentaires

Chaque année, plusieurs plaintes concernant la méconnaissance d’une ischémie artérielle aiguë ou subaiguë, quel qu’en soit le contexte, embolique (fibrillation auriculaire, foramen ovale..) ou due à l’évolution d’une artériopathie chronique volontiers méconnue alors qu’existait à tout âge au moins un facteur de risque (tabac). Il est rare que la traçabilité du dossier mette en évidence la recherche d’une claudication intermittente, l’aspect des téguments et leur température voire la palpation des pouls périphériques : la présence de ceux-ci (parfois a posteriori douteuse) fait également éliminer un peu trop vite ce diagnostic alors qu’une authentique artérite jusque-là silencieuse fait plus ou moins bruyamment parler d’elle (cas des diabétiques notamment). En visite à domicile, le problème est encore plus crucial quand aucun dossier n’a été rempli. Le diagnostic le plus fréquemment évoqué est d’ordre rhumatologique (sciatique atypique, crampes musculaires..) et non remis en cause lors de (fréquentes) consultations ultérieures dans un délai plus ou moins bref. Dans d’autres dossiers où le diagnostic a dûment été évoqué, il peut être reproché l’absence de prise en compte de l’urgence, le patient étant livré à lui-même pour obtenir un rendez-vous de doppler ou d’avis, hospitalisé tardivement, voire transféré sans mention particulière destinée à l’urgentiste dans un centre qui ne dispose pas de chirurgien vasculaire alors que l’ischémie est menaçante.

Le médecin généraliste, pilier de la prise en charge globale des maladies chroniques et des facteurs de risque, se voit de plus en plus souvent reprocher de ne pas avoir accordé suffisamment d’attention au respect des « cibles thérapeutiques » recommandées (hypertension, diabète, lipides…) et de ne pas avoir suffisamment attiré l’attention de leurs patients sur les risques encourus par une mauvaise observance. Il n’est pas rare que médecin et patient soient rassurés par un ou des avis de spécialistes, comme dans le cas de cette observation, alors que manque au suivi de cette diabétique, en surpoids tabagique et hypertendue, un examen des artères périphériques et un doppler artériel lors du suivi de ce diabète plus ou moins bien équilibré. Le diagnostic clinique en était difficile compte tenu de l’œdème, de la très vraisemblable neuropathie sous-jacente, de l’unilatéralité des atteintes vasculaires et en l’absence de troubles trophiques évocateurs d’un pied diabétique qui est bien souvent le signe d’alerte tardif conduisant au bilan vasculaire périphérique.

Il ne faut pas pour autant méconnaitre les difficultés d’exercice de la médecine générale, notamment en visite à domicile, où les conditions d’examen, les difficultés socioéconomiques des patients pèsent également dans la prise en charge, a fortiori si les patients ne sont pas compliants aux recommandations.

Bibliographie

« L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps. Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée. Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l’HbA1c est supérieure à 7 %... ».

Dans le chapitre « Examens complémentaires »

- Actes techniques
- Photographies du fond d’œil, avec ou sans dilatation pupillaire, ou ophtalmoscopie indirecte à la lampe à fente avec dilatation pupillaire (cf. Complications oculaires), systématique.
-ECG de repos annuel, systématique.
-Bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé.
-Échographie Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs : chez les patients âgés de plus de 40 ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de facteurs de risques associés.

- Suivi biologique
-HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an.
-Glycémie veineuse à jeûn (contrôle de l’autosurveillance glycémique, chez les patients concernés), 1 fois par an.
-Bilan lipidique (CT, HDL-C TG, calcul du LDL-C), 1 fois par an.
-Microalbuminurie, 1 fois par an.
-Créatininémie à jeun, 1 fois par an.
-Calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft), 1 fois par an.
-TSH, en présence de signes cliniques.

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