Une conférence à trois, entre l'enfant, le CODIS et le SAMU débute mais comme l'enfant ne peut préciser le motif de l'hospitalisation de son père, le médecin régulateur du SAMU demande à lui parler directement.
Ce dernier âgé de 40 ans déclare que "depuis 20 à 25 minutes, il souffre d'une violente douleur dans la poitrine, a mal dans les bras, la tête qui tourne et qu'il ne tient pas debout".

Le régulateur décide alors de lui passer directement le médecin de garde local (médecin réquisitionné en raison d’une grève des gardes). Le numéro composé aboutit au répondeur du médecin de garde qui renvoie pour les urgences à un numéro de téléphone mobile. Après un nouvel essai qui aboutit toujours sur le répondeur, le CENTRE 15 appelle le numéro de mobile et obtient une messagerie annonçant que le médecin était en visite et invitant à laisser le nom et le motif de l'appel, le médecin rappellerait dès qu'il serait libre. Aucun message n'était laissé.

Finalement, la permanencière, sur instructions du régulateur qui estime que "ce n'est pas grand-chose", demande à l'enfant de laisser ses coordonnées sur le poste du médecin de garde puis bascule l'appel après lui avoir dit que ce médecin le rappellerait.

L'enfant obtient bien la messagerie du médecin de garde mais celui-ci n'a pris connaissance du message que le lendemain matin entre 7 et 8 heures, message dans lequel il déclarait "papa va pas", donnant un nom incompréhensible et ne laissant pas de numéro de téléphone. En fait, ni les appels du SAMU ni celui de l'enfant n'ont déclenché la sonnerie du téléphone mobile du médecin de garde dans l'appartement où il passait la nuit et qui ne disposait pas d'une ligne de téléphone fixe. A 4 h 04, l'enfant rappelle le CODIS en indiquant que son père, dont les râles de souffrance sont parfaitement audibles, va très mal. Une nouvelle conférence à trois débute, le médecin régulateur constatant que le père ne pouvait venir au téléphone, décide de faire intervenir les pompiers à domicile.

A 4 h 19, l'enfant rappelle s'inquiétant de l'arrivée des pompiers et disant que son père ne respire plus. Au même moment, les pompiers se présentent au domicile du patient, rapidement relayés par le SMUR qui ne peut que constater le décès à 4 h 29. L'autopsie établit que le décès était vraisemblablement lié à un malaise cardiovasculaire en raison d'une athérosclérose coronarienne évoluée, de séquelles d'infarctus du myocarde et d'un œdème pulmonaire.

Résumé des faits

Décès d’un homme de 40 ans par retard à la mise en route des secours après appel du SAMU. Diagnostic d’infarctus du myocarde non fait par le régulateur du SAMU. Médecin de garde non joignable.