Paludisme : en automne aussi ! Un risque qui reste mortel

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1 Commentaire

Une femme âgée de 48 ans consulte avec son époux afin de préparer un voyage au Mali. Ils ont l’habitude des voyages en Afrique, son mari étant de nationalité ivoirienne.

  • Médecin
Auteur : C. Letouzey / MAJ : 21/11/2016

Cas clinique

  • Cette femme présente une obésité morbide (IMC à 53) qui a justifié la pose d’un anneau gastrique en 2006 et a des antécédents d’épisodes d’épilepsie dans l’enfance. Elle ne prend aucun traitement.
  • Ils sont contents de retrouver leur médecin traitant, en qui ils ont une grande confiance, après deux ans d’éloignement pour un motif géographique.
  • Selon le médecin, le couple est venu pour la vérification des vaccins et une prescription de médicaments notamment en prévention des troubles gastro intestinaux. Il aurait proposé une prophylaxie antipaludéenne que le couple aurait refusé en raison notamment du caractère onéreux des produits mais aussi parce qu’ils n’avaient pas l’habitude d’en prendre lors de leurs nombreux voyages en Afrique. Il aurait alors préconisé l’usage de « crèmes anti moustiques ».
  • Le couple part quelques jours plus tard et revient le 30 octobre, après un séjour de 14 jours sur place.
  • Le dimanche 3 novembre, le mari de cette patiente s’est senti fatigué et courbatu. Il avait de la fièvre à 38°. Dans la nuit, sa femme se plaint de fatigue et de fièvre (39° ?) : elle prend comme lui du paracétamol.
  • Le lundi 4 novembre, elle est fébrile et tente de joindre sans succès son médecin au téléphone. Elle ne travaille pas ce jour-là, étant encore en congés mais se rendra à son bureau de responsable administrative le lendemain. Son mari est reparti travailler.
  • Le mardi 5 novembre en fin d’après-midi, vers 18hoo, le couple se rend en consultation au cabinet du médecin, sans rendez vous. Selon le médecin, la patiente est arrivée fébrile (39°), se plaignant d’une asthénie. Elle n’avait aucun signe inquiétant apparent. Elle n’avait ni diarrhée ni vomissement. La tension artérielle était de 12/8 et l’examen retrouvait une légère pharyngite et de grosses jambes atteintes d’une insuffisance veino-lymphatique avec de multiples piqures à l’aspect de pustules. Il prescrit des antibiotiques : Ampicilline, (4 grammes par jour pendant 6 jours), du Solupred (60 mg par jour en une prise pendant 4 jours), du Paracétamol (3 à 4 grammes par jour). Il demande à être tenu informé de l’état de santé de sa patiente dans les 2 jours suivants, ce que le mari niera ultérieurement.
  • Il n’a pas examiné l’époux.
  • Mercredi 6 novembre, elle ne va pas travailler malgré l’absence d’arrêt de travail. Elle ne rappelle pas son médecin et reste à son domicile, sans être alitée.
  • Le jeudi 7 novembre, en plus de la fièvre et de la fatigue, elle se plaint d’une diarrhée. Son mari part acheter des yaourts. Elle ne rappelle pas son médecin traitant. Vers 13h00, ils appellent SOS médecins, qui n’est pas venu puis son époux l’emmène au service des urgences entre 15hoo et 16hoo. Il fait appel aux pompiers durant le trajet et arrive à 16h50.
  • Elle est hospitalisée pour paludisme grave.A son arrivée, elle est hypotendue (90/70), tachycarde (100/mn), polypnéique avec un tirage. Il est noté « nombreuses piqures de moustiques++, diarrhée depuis 4 jours répondant aux antidiarrhéiques, pics fébriles supérieurs à 40° depuis dimanche ». Elle est immédiatement transférée en réanimation. Il est décrit « des diarrhées profuses, des troubles neurologiques avec un état de somnolence. Il existe un purpura (jambes et thorax) avec de multiples piqures de moustiques sur les jambes avec un aspect nécrotique ».La parasitémie à Plasmodium falciparum est à 30%. Sur le plan métabolique, on retient comme critères de gravité :
    une acidose métabolique avec un PH à 7,19, une réserve alcaline à 6,6 mmol/l, une hyperlactatémie à 8,8 mmlo/l, une thrombopénie à 56 000 plaquettes, une insuffisance rénale aigue avec une créatinine à 234 micromol/l, une cytolyse hépatique et des troubles de la coagulation (TP à 51 %, fibrinogène à 1,7g/l). Curieusement, elle n’est pas anémique (mais hémo concentrée) avec une hémoglobine à 18 g/dL dans un contexte de déshydratation intense.
  • Elle est traitée dès l’admission par Quinine avant l’administration d’Artésunate. Il est réalisé un remplissage massif, une épuration extra rénale est instaurée immédiatement.
  • L’évolution est défavorable avec constitution d’un syndrome de défaillance multi viscérale massive puis un engagement cérébral.
  • Elle décède le 15 novembre de ce paludisme grave.

Pendant l’hospitalisation de son épouse, son mari se rend également au service des urgences pour hyperthermie. Le vendredi 8 novembre, l’interrogatoire révèle des épisodes d’hyperthermie depuis 5 jours. Le bilan biologique ne montre aucune anomalie en dehors d’une CRP à 33 mg/l, une anémie microcytaire (hémoglobine à 11,1 g/dL). La recherche d’hématozoaires du paludisme reste négative sur frottis sanguin, goutte épaisse (douteux) et antigènes plasmodiaux (test ICT NOW Binax de Fumouze). Le diagnostic de sortie est « probable accès palustre simple) en raison du contexte de paludisme chez l’épouse et d’un doute du laboratoire sur la goutte épaisse. Un traitement par Malarone (4 comprimés par jour pendant 4 jours) est délivré. Un contrôle est demandé en consultation le 12 novembre. Il va bien et l’examen est normal. La recherche d’hématozoaires de paludisme se positive sur les antigènes plasmodiaux sans pouvoir préciser l’espèce en cause.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 363.62 Ko)

Jugement

EXPERTISE JUDICIAIRE (2015)

L’expert est chef de service de Biologie médicale, consultant en Hygiène pour les Armées, expert pès la cour d’Appel.

Le mari reproche l’absence de prescription d’antipaludéen, malgré sa demande selon ses dires. Il considère qu’ils auraient pu être ainsi protégés et que leur médecin les a mal conseillés. Il reproche également au médecin de ne pas avoir diagnostiqué le paludisme de son épouse et le considère comme responsable du décès de celle-ci. Il reproche au médecin de ne pas les avoir suffisamment écoutés avant le départ et après le retour.

Selon ses dires, ils avaient l’habitude de partir en Afrique, notamment en côte d’ivoire. « Nous savons ce qu’il faut faire. Nous prenons souvent des antipaludéens. Nous allions chez l’habitant dans une maison climatisée avec des moustiquaires traitées ». Leur séjour s’est déroulé à Bamako avec deux jours d’excursion en dehors de cette ville.
Selon sa version des faits, divergente avec celle du médecin, le médecin leur aurait conseillé de ne pas prendre de traitement anti paludéen préventif. Il leur aurait recommandé l’usage de crème anti moustiques et d’un répellent à utiliser à partir de 5 heures du soir en le renouvelant régulièrement.

A la demande de l’expert, il décrit la manière dont il utilise une moustiquaire et des répellents et produit une ordonnance de médicament antipaludéen de l’année précédente, établie par un autre médecin avant un départ en Afrique.

L’expert, de façon didactique, rappelle que la prévention du paludisme se justifie essentiellement en raison du caractère potentiellement mortel de cette maladie lorsque le parasite en cause appartient à l’espèce de Plasmodium falciparum. Cette prévention repose sur 3 niveaux :

- éviter les moustiques et limiter les piqures contaminantes en se couvrant lorsque l’anophèle est active de la tombée de la nuit jusqu’à l’aube. Pour cela il est recommandé de se couvrir au maximum le corps avec des vêtements, d’appliquer un répulsif efficace (tous ne le sont pas) sur les parties découvertes et de traiter la chambre si possible avec un insecticide avant d’y dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide et bordée.
- Prendre des médicaments efficaces dont l’efficacité dépend de la zone de séjour. Le Mali est une zone de résistance élevée de niveau 3 qui limite le nombre de produits. Le médicament doit être ingéré pendant tout le séjour et au retour selon une durée variable selon les médicaments. Cette attitude n’interdit pas de contracter le paludisme et il convient d’être prudent devant toute fièvre au-delà de 38° dans les six mois qui suivent le retour.
- Réserver la prise de médicament à une suspicion de crise est une attitude tolérée pour des courts séjours c’est-à-dire moins de 10 jours.
Ces éléments de prévention limitent le risque d’être contaminé sans certitude absolue.

Le médecin a donné des conseils très parcellaires mais le mari possédait les bases de la prophylaxie. En revanche, le médecin n’a pas prescrit d’antipaludéen pour un séjour de plus de 10 jours. Il rappelle que les Recommandations sanitaires pour les voyageurs sont éditées chaque année dans le BEH, disponible gratuitement en ligne.
Et même si le médecin avait établi une ordonnance avec un produit adapté, il aurait dû compléter l’information : « toute fièvre au retour des tropiques, quelques soient les symptômes associés, doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et nécessite une consultation en urgence ». Ainsi, en l’absence de chimio prophylaxie, le médecin aurait dû recommander de consulter en urgence devant toute fièvre.
Près de 90 % des paludismes d’importation surviennent chez des voyageurs n’ayant pas observé ou mal suivi les deux groupes de mesures complémentaires et efficaces : protection contre les piqures de moustiques et chimio prophylaxie.

Concernant la patiente :

La fièvre a débuté dans la nuit du dimanche au lundi et elle a attendu le mardi soir pour consulter, faute d’être alertée du caractère urgent d’un contrôle.
Lors de la consultation, le médecin aurait dû prescrire immédiatement un bilan à la recherche d’hématozoaires du paludisme ou l’orienter vers un service d’urgence avec un courrier circonstancié. La conférence de consensus de 2007 précise « toute fièvre isolée ou associée à des symptômes généraux, digestifs, respiratoires ou neurologiques, après un séjour en zone d’endémie, nécessite un avis médical urgent et la réalisation d’un diagnostic parasitologique en urgence….la prise de sang doit être faite immédiatement sans attendre le frisson ou le pic thermique ».

Le médecin n’avait pas la notion qu’une fièvre, au retour d’une zone d’endémie, sans signe clinique de gravité, pouvait constituer une urgence diagnostique ou thérapeutique. Le médecin a dit n’avoir vu que deux paludismes au cours des vingt dernières années et n’avoir pas bénéficié de formation continue dans ce domaine : « la connaissance des éléments épidémiologiques et clinques évocateurs doit être un élément important de la formation initiale et continue des acteurs de santé. 95 % des paludismes à falciparum sont des formes simples ».

Le médecin n’avait pas non plus la notion qu’un paludisme pouvait être grave malgré une symptomatologie se résumant à une fièvre, une asthénie ou une diarrhée (ou des vomissements). En effet, les critères de gravité peuvent être biologiques imposant de faire un bilan biologique. Ainsi la parasitèmie est considérée comme un facteur de gravité au-delà de 4 %. Pour rappel, celle de la patiente était de 30 % : en outre l’obésité représente un facteur de risque supplémentaire. Sur 5000 cas de paludisme importé, on dénombre environ 200 formes graves et 20 décès.

La forme grave de cette patiente est due à un retard dans la prise en charge adaptée. Il est considéré (SFAR 2009) : « la gravité d’un accès à P. falciparum non traité s’affirme d’heure en heure. Les premières manifestations de gravité, rarement brutales, surviennent en général après quelques jours de troubles peu inquiétants, négligés et/ou non étiquetés ».
Parmi les éléments associés à un risque accru d’évolution vers une forme grave : « visite chez un médecin de ville (plutôt que consultation directe à l’hôpital), délai diagnostique de 4 à 12 jours, diagnostic effectué en automne ou en hiver…chimio prophylaxie inappropriée ».

A l’hôpital, la prise en charge dans le service de réanimation a été conforme aux recommandations.

Concernant le mari : celui-ci a sans doute contracté un paludisme simple. Les mêmes erreurs de prévention et de prise en charge d’une fièvre au retour de zone d’endémie sont retrouvées. Cependant les conséquences sont ici banales.

L’expert fait la synthèse des reproches visant le médecin en concluant que « ces manquements successifs sont liés davantage à la méconnaissance des
Recommandations disponibles gratuitement en ligne qu’à de la négligence ».

DECISION

Cette affaire a fait l’objet d’une transaction avec la compagnie d’assurance.

COMMENTAIRES C letouzey

Le problème dans cette observation est double : prévention et diagnostic du paludisme . A la fois absence d’une chimio-prophylaxie dans un pays de zone 3, pour un court séjour et absence de diagnostic : l’adage « toute fièvre au retour des tropiques est un paludisme jusqu’à preuve du contraire » n’ayant pas été appliqué.

Un certain nombre de patients sont en fait tout à fait désireux de se passer de médicaments par « philosophie » personnelle ou forts de leur ‘expériences ‘ de voyage dans des pays qui leur semblent d’autant moins à risque qu’ils en sont natifs ou qu’ils les connaissent bien, banalisant le risque alors qu’ils sont entourés de locaux qui ne prennent pas de prophylaxie. Evidemment pour des séjours de plusieurs mois cette attitude se conçoit médicalement à partir du moment où le patient est informé et dispose de médicaments susceptibles de traiter une suspicion d’accès palustre si le recours à un médecin/laboratoire est impossible .

On peut s’étonner que ce couple n’ait pas songé un instant au diagnostic de paludisme dont il serait bien étonnant qu’ils n’aient pas entendu parler pendant leurs voyages et alors qu’ils avaient connaissance d’un certain risque puisqu’ils prenaient un minimum de précautions (ou du moins les connaissaient).
On peut s’étonner de l’importance des piqures de moustiques repérées au retour chez la patiente.

A noter d’ailleurs qu’ils auraient estimé que les traitements protègent de la maladie ce qui est partiellement inexact.

Actuellement, la Malarone, qui fait partie des médicaments possibles en chimioprophylaxie en zone 3, peut être remboursée sur prescription médicale et des formes génériques à coût réduit sont disponibles.

Bibliographie

Parmi les nombreux sites consacrés à ce sujet :

BEH - hebdomadaire Bulletin épidémiologique. http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire
3 juil. 2013 - Accueil >; Publications et outils >; BEH - Bulletin épidémiologique

BEH Recommandation sanitaires pour les voyageurs 2013 www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/BEH_22-23.pdf

Paludisme - Symptômes, traitement et recherche paludisme www.pasteur.fr/fr/institut-pasteur/presse/fiches-info/paludisme

Paludisme grave d'importation, J.-M. Saïssy *,1, R. Petrognani 2, C. Rogier 1Institut de médecine tropicale du service de santé des armées, BP 46, 13998 Marseille Armées, France ; 2 service d'anesthésie-réanimation, Hôpital d'instruction des armées, BP 40, 13998 Marseille Armées, France
* e-mail : jmsaissy@aol.com

Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007. Conférences d'actualisation, p. 259-269.
© 2007 Elsevier Masson SAS.

Retrouvez ce numéro ainsi que les archives du Bulletin épidémiologique Recommandations sanitaires pour préparer votre voyage
www.pasteur.fr/fr/sante/vaccinations-internationales/recommandations-generales

BEH n°21-22/2015 / 2015 / Archives / BEH - Bulletin épidémiologique ...
http://invs.santepubliquefrance.fr//Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2015/BEH-n-21-22-2015/

Les nouvelles recommandations pour la prévention du paludisme du voyageur; Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2015

[PDF]Recommandations de prévention du paludisme pour les voyageurs
www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20150327...pdf

AVIS relatif aux recommandations de prévention du paludisme pour les voyageurs. 27 mars 2015. Le Haut Conseil de la santé publique a reçu une saisine de la ...

Recommandations de prévention du paludisme pour les voyageurs

www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=503
15 mai 2015 - Recommandations de prévention du paludisme pour les voyageurs. Avis (338 ko). Date du document : 27/03/2015.

Recommandations de la SPILF - Infectiologie

www.infectiologie.com/fr/recommandations.html
Les recommandations issues de sources autres que la SPILF, mais encore ... Mise à jour décembre 2015 : Infections urinaires communautaires .... Paludisme ...

Recommandations par pays | Institut Pasteur

www.pasteur.fr/fr/map

Recommandations par pays ... BEH : Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2016 · Calendrier vaccinal et recommandations vaccinales 2016 · OMS ...

[PDF]1 Paludisme Actualités 2015 - Médecine tropicale
medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme.pdf

3 oct. 2015 - En 2015, on estime à 214 millions le nombre de nouveaux cas de paludisme, ... Le paludisme à Plasmodium falciparum, plasmodium le plus ...


1 Commentaire
    pierre-jean V 10/11/2016

    il faut toujours se méfier lorsque l'on a affaire à un expatrié car, s'il semble exister une "immunité naturelle" pour les autochtones , celle-ci disparaît hors zone d'endémie et l'africain doit impérativement être considéré comme indemne d'exposition. J'ai malheureusement vu disparaître un brillant médecin stagiaire à la Boîte, pendant mes études, d'un neuropaludisme!!!

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