Un patient difficile : qu’auriez-vous fait ?

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Un patient apparemment « âgé », retraité se présente à la consultation de son médecin généraliste pour une consultation annuelle. Cet homme est suivi pour des pathologies banales liées à l'âge et consulte également des spécialistes dont un urologue pour un adénome prostatique.

  • Médecin
Auteur : C. LETOUZEY / MAJ : 28/11/2016

Cas clinique

  • Un patient apparemment « âgé », retraité se présente à la consultation de son médecin généraliste pour une consultation annuelle. Cet homme est suivi pour des pathologies banales liées à l'âge et consulte également des spécialistes dont un urologue pour un adénome prostatique.
  • Il arrive à la consultation avec la liste des examens qu'il voudrait se voir prescrire et une demande d’ordonnance de LARIAM. La réponse de ce médecin ne se fait pas attendre. Il lui explique que seuls certains examens sont nécessaires compte tenu de son état de santé et substitue aux exigences du patient une liste d'examens biologiques plus raisonnable et correspondant, selon lui, aux nécessités de sa surveillance.
  • Le patient est furieux de ce refus et négocie âprement avec le médecin, sans tenir compte de ses explications, exigeant ces prescriptions avec une agressivité croissante, mais sans succès.
  • Il sera reporté par le médecin et pas nié par le patient, que celui-ci l'avait notamment qualifié "de con ignare et prétentieux".
  • Face à cette agressivité, le médecin informe oralement son patient qu'il ne souhaitait plus le recevoir, la relation de confiance nécessaire à une prise en charge de qualité étant rompue.
  • Le patient fait réaliser le bilan prescrit dont les résultats parviennent au médecin qui lui adresse un courrier lui signalant que des anomalies biologiques sont présentes et qu'il est nécessaire qu'il consulte, sans urgence, un confrère. Il l'informe par écrit qu'il n'est plus en mesure d'assurer son suivi médical en raison de la dégradation de la relation médecin/patient et qu'il doit choisir un autre médecin généraliste.
    Suite à ces faits, le patient dépose une plainte ordinale, plainte qui sera rejetée (2013).
    Le président du Conseil départemental répond aux reproches du patient et à son argumentaire : "il semble que vous ayez une vision restreinte des attributions du Conseil de l'Ordre car nous ne sommes pas là pour "justifier l'injustifiable".
    Tout d'abord sachez que la relation médecin/patient ne s'entend pas de la manière dont vous la décrivez. Un patient vient consulter un médecin pour lui décrire ses troubles et ses souffrances. Le médecin l'écoute avec empathie puis l'interroge ce qui lui permet, après un examen clinique de demander éventuellement des examens complémentaires afin d'étayer un diagnostic. En aucun cas le médecin n’est là pour satisfaire les exigences d'un patient et rédiger sous sa dictée des prescriptions d'examens. Le même principe s'applique à toute prescription, tout en sachant que le praticien est tenu de respecter les recommandations professionnelles, relayées par les services de votre assurance maladie qui contrôle régulièrement ce dernier.
    A vous lire, ces principes d'économies préconisés par votre assureur social ne semblent pas être votre préoccupation majeure...
    De plus, vous écrivez que vous allez consulter ce médecin uniquement pour qu'il vous prescrive du LARIAM, et « seulement pour cela » ce qui explique tout à fait que celui-ci "fulmine"."
    Le courrier se conclut en rappelant au patient que le devoir d’un médecin n’est pas « de remplir son devoir de prescription » ni de faciliter les relations avec votre assureur maladie.
    "Vous écrivez que vous n’avez pas pu trouver de médecin traitant : il est à craindre qu’avec ce type de relation, vous ayez des difficultés à trouver un praticien en secteur libéral."
  • Un an plus tard, le patient demande un rendez-vous, sous un autre nom ( !), auprès du médecin associé et remplaçant son confrère en congé. Il va refuser de présenter sa carte vitale. Le médecin lui ayant fait comprendre qu'il était en droit de consulter ses droits au régime maladie, il finit par admettre qu'il avait abusé de son secrétariat pour obtenir un rendez-vous. Au lieu de le congédier, eu égard à ce comportement inqualifiable, le médecin va néanmoins l'écouter et tenter de l'examiner.....ce patient refusant d'être examiné.
  • Lors de cette consultation, il exige de nouveau la prescription d'un certain nombre d'examens biologiques. Le médecin, par précaution en quelque sorte, consent à rédiger une prescription de ces examens à l'exception d'un ECBU, qu'il n'aurait pas jugé nécessaire. Dans la salle d'attente, ce patient va alors rajouter cet examen et exiger du praticien qu'il valide et signe cette ordonnance modifiée.
  • Il est exact que ce médecin a refusé de devenir son médecin référent en raison du contexte de cette consultation où la confiance était d'emblée absente.
  • Un des patients, présent dans la salle d'attente, a été témoin des faits relatés et également de ses débordements de langage et des menaces proférées et a dû intervenir pour l'inciter à se reprendre avant qu'il ne quitte les lieux.
  • Le patient sollicite, devant le Tribunal de Proximité, la condamnation des médecins demandant le versement de 800 euros en réparation de ces prétendus manquements au Code de Déontologie.
  • Dans le courrier à l'appui de sa plainte, le patient soutient notamment que le premier généraliste a refusé de coordonner les prescriptions faites par des spécialistes pour lui permettre de limiter le nombre de prises de sang et lui reproche de ne pas protéger ses données informatiques, le second médecin ayant eu accès à celles-ci.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice
Retrouvez l'analyse des barrières de prévention (pdf - 369.62 Ko)

Jugement

JUGEMENT du Tribunal de Proximité (2015)

La procédure concerne les deux médecins généralistes.
Le patient sollicite en réparation de son préjudice la somme de 800€ en faisant état notamment :

  • De 8 années de parcours non coordonné,
  • D’un préjudice moral pour discrimination à l’encontre d’un vieil homme célibataire et seul dans la vie,
  • De financement des recherches pour trouver un généraliste avec éventuellement déplacement à Paris…

Dans un long courrier manuscrit destiné au Tribunal, il reproche au médecin de ne pas faire « son boulot de coordination ».
Quand il est parti à la retraite, le médecin du travail lui aurait conseillé de consulter régulièrement un cardiologue, un urologue et un gastroentérologue. « Or tous prescrivent des examens…pourquoi ne pas les regrouper ? Parce que cela ne rapporte rien aux MG ». … « Ils ont l’impression d’agir « sous la dictée » = ils refusent d’être « à notre service ».
 « Quand on entre dans une boulangerie, on demande une baguette, on est servi et on paye. Normal non ? Quand on entre chez un médecin et qu’on demande telle prescription, on est foutu dehors. On n’a pas le droit, parait-il (Conseil de L’ordre, toujours) ! Incroyable ! »
Suivent un certain nombre de commentaires dans un langage « fleuri » -avec des citations aussi bien d’Hippocrate que de Knock ou de Bob Marley !- et des interprétations farfelues de textes officiels.

Parmi les pages suivantes « plus une seule minute d’intérêt, de respect, de considération de l’individu…nos facultés fabriquent des robots… ».
Cette « logorrhée confuse » s’exprime sur 14 pages…

Le Tribunal de proximité constate que le requérant n'apporte la preuve d'aucune de ses allégations et que les médecins ont parfaitement respecté l'ensemble de leurs obligations.
Concernant le premier médecin, il souligne que le patient a tout fait pour se mettre en situation de refus par rapport à ce médecin. Le médecin a parfaitement appliqué les règles émanant du Code de Déontologie, dont la victime fait une interprétation particulièrement obscure et hors de propos.

Le médecin, pour se désengager vis-à-vis de son patient, doit suivant les termes de L’Ordre des Médecins :

  • il ne doit plus y avoir d’urgence,
  • il doit informer sans délai le patient de son refus ou impossibilité de le prendre en charge (voir courrier du médecin),
  • il doit prendre toutes dispositions pour que soit assurée la continuité des soins, avec transmission de toutes les informations nécessaires à un autre médecin désigné par le patient (article 47 du Code de Déontologie médicale) : aucun médecin n’a été désigné par le patient.

Le patient démontre, par son interprétation erronée du Code de Déontologie, une particulière mauvaise foi, n’ayant par ailleurs effectué aucune démarche pour trouver un autre généraliste. Or dans la ville proche, le site officiel de la SS recense 46 MG et à l’endroit où réside le requérant, 13 généralistes sont recensés sans avoir besoin d’aller à Paris….
Le tribunal balaye le manquement du médecin à ses obligations déontologiques en matière de parcours coordonné des soins, l’absence de secret professionnel… qualifiant l’interprétation « saugrenue » des textes officiels d’un « tissu d’absurdités et de mauvaise foi évidente d’une personne chicanière et mauvaise procédurière ».

Malgré une plainte rejetée par l’Ordre, Monsieur X a perduré dans son attitude négative en prenant un rendez-vous sous un faux nom. Il a également procédé de façon insidieuse à faire pression sur le médecin, en lui adressant des courriers insultants et moqueurs et en procédant à des menaces en affichant un avis de décès sur la plaque du médecin. Cette pratique a fait l’objet d’une main courante.

Le même genre de pratiques est constaté auprès du médecin associé et remplaçant.

« Le médecin est libre d'accepter ou de refuser de signer la Convention de médecin traitant instauré par la convention du 26 juillet 2011 (article 47 du Code de déontologie médicale) ».
En conséquence, le Tribunal de proximité déboute le patient de l'ensemble de ses demandes au motif de » manque total de faute, incohérences et allégations non prouvées à l’encontre des deux médecins » et le condamne à payer des dommages et intérêts aux deux médecins ainsi que les frais irrépétibles et les dépens. (1500€ au premier médecin, 1€ comme réclamé au deuxième et 1800€ de frais).

Commentaires

Ce dossier n’est connu que par l’intermédiaire des courriers échangés avec juristes et avocats à l’occasion des plaintes devant les différentes juridictions.
Il est rare qu’un désaccord entre le médecin et son patient conduise à une procédure mais s’il est vrai que les patients sont assez bien informés de certains de leurs droits, ils ignorent généralement ceux du médecin !
La réponse du Conseil de l’Ordre et le jugement en font une synthèse partielle mais exemplaire.

Ce cas est assez caricatural et témoigne vraisemblablement d’un trouble de la personnalité chez une personne âgée : néanmoins, ce type de difficulté relationnelle n’est pas un cas isolé en pratique quotidienne.
Des difficultés relationnelles de ce type peuvent, de surcroit, faire l’objet d’une plainte, même s’il n’y a pas de rupture du contrat de soins, en cas de suspicion de soins non adaptés, d’un diagnostic erroné….

Les extraits d’articles ci-joint donnent un aperçu des réponses à certaines des questions que vous pourriez vous poser.

Bibliographie

1998 - Cinq ans de patient en médecine générale O’Dowd T. Five years of heartsink patients in general practice BMJ. Aug 20, 1988; 297(6647): 528–530.
2009- Brami J. Amalberti R., la sécurité du patient en médecine générale, Springer (Lavoisier)
2010 - Patients difficiles Borton, C. Knott L., Difficult patients, @EMIS 2010
2011 - Histoire autour du concept de patient difficile Moscrop A. ‘Heartsink’ patients in general practice: a defining paper, its impact, and psychodynamic potential Br J Gen Pract. May 2011; 61(586): 346–348.

5 Commentaires
    Madeleine D 26/12/2016

    Le vrai problème de ce patient est le Lariam : j invite ces médecins à lire les effets secondaires de ce médicament et ils comprendront son comportement !

    Gerard H 25/12/2016

    Je pense que la réponse de notre praticien n'a pas été adaptée, l'attitude de ce patient fait parti de sa maladie psy que la plupart des praticien ne savent pas gérer
    J'ai eu à soigner une patiente pour des fils imaginaires qui nécessitaient un détartrage presque quotidien!!! Je n'ai jamais refusé un Rv,je pratiquait un grattage des dents pour la rassurer bien sûr en essayant de lui parler et je ne facturai qu'une consultation sur 5!! Jusqu'à la veille de son décès elle ne parler que de mort et de suicide ,mais mon intervention lui faisait du bien
    Pour moi votre cas est un échec de prise en charge et un échec thérapeutique
    Le resultat est la, le patient n'est pas soigné pour ce mal être déguisé en violence

    nicolas R 22/12/2016

    Il y a quand même une morale dans cette histoire, car le syndrome confusionnel a bon dos quant on porte plainte plusieurs semaines après les faits.
    Il y a probablement de la psychiatrie sous jacente, mais nous devons nous protéger contre de tels individus, classée "difficiles", qui avance masqués et cachent bien leur psychose.Excellentes fêtes à tous

    Bertrand D 22/12/2016

    En théorie, il aurait fallu commencer par arrêter le LARIAM, grand pourvoyeur de tableaux confusionnels ou psychiatrique.. Puis j'aurais fait comme Alain L.. puis, je l'aurais confié à un gérontologue psychiatre. Mais peut être aussi l'aurais-je mis dehors mon cabinet avec un arrière train douloureux... De la difficulté de différencier les esprits border-line des véritables urgences psychiatriques... !

    alain l 22/12/2016

    Comme souligné dans l'exposé , cette personne présente des troubles du comportement qui auraient nécessité :
    -un avis psychiatrique voir un placement volontaire
    - mais il aurait fallu auparavant s'assurer de l'absence de troubles organiques pouvant être à l'origine de ces troubles du comportement (accès d'hyponatrémie dans le cas d'un syndrome de sécrétion inappropriée d'HAD (Schwartz-Barter) >>>Situation vécue...avec un confrère décédé rapidement après d'un cancer du poumon passé inaperçu...
    - S"il n' y avait rien de tout cela , cela relevait effectivement d'une action juridico -ordinale comme cela a été exposé

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