Point sur contraceptif et thrombose veineuse

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Cet article vient compléter le cas clinique « Thrombose veineuse superficielle et décès d'une jeune fille de 21 ans » en y apportant des commentaires et précisions sur le lien TVS/TVP et sur les risques liés aux pilules contraceptives.

  • Médecin
Auteur : Catherine LETOUZEY / MAJ : 25/01/2018

La Thrombose Veineuse Superficielle (TVS)

Depuis 2013, à la suite d’études et de méta analyses, la Thrombose Veineuse Superficielle connaît un regain d’intérêt, ses risques réels étant mieux précisés.

La mise au point (2015) de la société française de phlébologie précise notamment : « Les thromboses veineuses superficielles (TVS) des membres inférieurs ont longtemps été considérées comme une pathologie bénigne, voire une simple complication de la maladie variqueuse.

Deux grandes études épidémiologiques récentes ont montré qu’au moment du diagnostic, une TVP était associée à une TVS dans 25 % des cas environ et une EP dans 4 à 5 % des cas.

Par ailleurs, des récidives TEV après TVS surviennent dans 3 à 20 % des patients, en fonction de la durée du suivi. Elles peuvent prendre la forme d’une nouvelle TVS, mais également d’une TVP ou d’une EP. Ces données épidémiologiques montrent la place des TVS au sein de la maladie TEV et leur gravité potentielle.

Devant une suspicion clinique de TVS, la réalisation d’un examen écho-doppler en urgence est indispensable afin :

  • D’affirmer le diagnostic de TVS . Si le diagnostic clinique est souvent évocateur en présence d’un cordon induré et inflammatoire, des diagnostics différentiels sont possibles.
  • Définir la localisation précise et l’extension de la TVS, extension souvent sous-estimée à l’examen clinique, notamment au 1/3 supérieur de la cuisse et à la fosse poplitée, alors qu’une extension à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée est un critère de gravité comportant un risque d’EP.
  • De rechercher une éventuelle TVP associée (qui peut être à distance de la TVS y compris sur le membre inférieur controlatéral).

Si les premières études contrôlées et randomisées n’ont pas permis de définir un protocole thérapeutique précis, elles ont fourni des informations importantes, à savoir :

  • Les traitements anticoagulants utilisés sur une courte durée (10 jours) ou moyenne (30 j), à doses préventives comme curatives, semblaient insuffisants, car un phénomène de rebond, caractérisé par la survenue d’événements TEV, était observé durant la période de suivi.
  • L’absence de bénéfice d’un traitement à doses curatives versus doses prophylactiques.
  • Récemment, une étude européenne incluant un grand nombre de patients (3 002 patients randomisés) et publiée dans une revue médicale de grande qualité, a pour la première fois montré le bénéfice d’un protocole d’anticoagulant dans le traitement des TVS en comparant le fondaparinux à doses prophylactiques 2,5 mg 1 injection/jour pendant 45 jours versus un placebo. La différence de survenue d’événements TEV était statistiquement très significative (0,9 % vs 5,9 % ; p < 0,001), sans augmentation du risque hémorragique ou autres complications. Il est cependant intéressant de noter que les complications TEV étaient relativement peu fréquentes dans le groupe placébo.
  • « Cette étude nommée « Calisto » a conduit à établir de nouvelles recommandations internationales dans le traitement des TVS symptomatiques isolées (sans TVP ni EP) des membres inférieurs, faisant plus de 5 cm de longueur et n’atteignant pas la jonction saphéno-fémorale, en préconisant l’usage d’un traitement anticoagulant à doses prophylactiques pendant 45 jours (grade 2B) et de préférence le fondaparinux 2,5 mg par jour (grade 2C). Ces recommandations sont d’un faible grade (2B et 2C), car elles sont basées sur une seule étude et prennent en compte un taux relativement faible d’événements TEV dans le groupe placebo.
  • En parallèle, une compression élastique doit être appliquée et la marche est recommandée.
  • Dans le cas particulier des TVS étendues à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, un traitement anticoagulant à doses curatives pendant 3 mois est recommandé (avis d’experts) ».

Les pilules oestroprogestatives

Toutes les générations de pilules oestroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d’accident thromboembolique. Le plus grand danger en prescrivant une contraception oestroprogestative est d’ignorer la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés en présence desquels elles sont contre-indiquées.

Lorsqu’une méthode hormonale est envisagée, pour une femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, le premier bilan biologique peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception (même oestroprogestative).

En cas d’antécédent familial d’hyperlipidémie, il est impératif de demander le bilan biologique avant le début de toute contraception oestroprogestative et entre 3 à 6 mois après. La littérature ne permet pas de définir une attitude consensuelle concernant les antécédents familiaux d’accidents thromboemboliques artériels ou veineux profonds sans antécédent personnel ni identification personnelle de mutation liée à la thrombophilie. Ces situations sont à apprécier en fonction de la proximité, de la précocité et de la sévérité de ces antécédents.

Bibliographie

Thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs

  • Decousus H, Quéré I, Presles E, Becker F, Barrellier MT, Chanut M, Gillet JL, Guenneguez H, Leandri C, Mismetti P, Pichot O, Leizorovicz A; POST (Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis) Study Group. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med. 2010; 152: 218-24.
  • Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, Brisot D, Lausecker M, Gillet JL, Rolland C, Righini M, Leftheriotis G, Bosson JL, Quere I; OPTIMEV SFMV investigators. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic recurrence in case of superficial venous thrombosis. The OPTIMEV study. Thromb Haemost. 2011; 105: 31-9.
  • Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363:1222-32.
  • Contraception chez la femme à risque cardiovasculaire Juillet 2013, HAS 2013.

Au chapitre : Thrombose Veineuse Superficielle (TVS) :
Recommandations de la Société française d’endocrinologie (SFE, 2010) : Chez les femmes présentant des varices ou une thrombophlébite superficielle, le risque de thromboembolie veineuse n’est pas augmenté et toute méthode de contraception peut être utilisée. Un antécédent personnel de thrombose veineuse superficielle ne représente pas une contre-indication aux contraceptions hormonales dans leur ensemble.

Position du groupe de lecture (2013) Suite au commentaire de la SFMV et du GEHT, une nouvelle sous-catégorie a été créée concernant les antécédents de TVS et TVS spontanée sur veine saine avec un classement en catégorie 3 pour les méthodes estroprogestatives.


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