Rédaction non conforme d'une ordonnance pour reprise des AVK : hémorragie méningée

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Rédaction non conforme d'une ordonnance pour reprise des AVK : hémorragie méningée - Cas clinique

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  • ordonnance, AVK, hémorragie

Une patiente de 82 ans est suivie par son médecin généraliste pour une cardiopathie hypertensive et ischémique avec arythmie complète par fibrillation auriculaire, connue depuis août 2002 et traitée au long cours. Début avril 2006, elle est victime d’un traumatisme entraînant un hématome de la jambe droite...
 

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 14/03/2018

Cas clinique

  • Patiente de 82 ans suivie par son médecin généraliste pour une cardiopathie hypertensive et ischémique avec arythmie complète par fibrillation auriculaire connue depuis août 2002 et traitée au long cours par Préviscan 20 mg®, ½ comprimé (cp) le soir. Le reste du traitement comprend Lopril 25® 1cp matin et soir, Amlor 5® 1cp/jour, Temerit 5mg® ½ cp/j Lasilix 40® 1cp le matin, Aldactone® 1cp le soir et Elisor 20® 1cp le midi.  
  • Cette patiente était décrite comme une personne active, tout à fait autonome, conduisant sa voiture et ayant de nombreuses activités associatives.  
  • Début avril 2006, victime d’un traumatisme entraînant un hématome de la jambe droite.  
  • 3 avril, consultation de son médecin traitant qui arrête les AVK et prescrit du Lovenox® 0,4 ml/:jour en SC pendant 15 jours, à faire par une infirmière à domicile.  
  • Pas d’autre prescription jusqu’au départ en vacances du généraliste le 13 avril.  
  • A son retour, le 23 avril, le généraliste prend connaissance du résultat de 4 numérations plaquettaires arrivées en son absence (toutes supérieures à 220 000 /mm3).  
  • 28 avril, il prend connaissance d’un INR à 1,1.  
  • 02 mai il revoit la patiente en consultation. Entre-temps, la patiente a repris son traitement par Préviscan® à la dose habituelle (1/2 cp/j). Le même jour, l’INR est à 3. Le généraliste rédige alors une ordonnance où il écrit « Préviscan ¾ ¾ ½ » ce qui pour lui, signifiait ¾ cp le premier jour, ¾ le deuxième jour et ½ cp à partir du troisième jour. Ultérieurement, il précisait que ce mode de prescription correspondait à « un certain usage » auquel étaient habitués « ceux avec qui ils travaillaient, notamment, dans la maison de retraite où il faisait régulièrement des visites».  
  • La fille de la patiente se présente le même jour dans la pharmacie où sa mère a l’habitude de se rendre. Il s’agit d’un mardi, jour habituel d’affluence. La pharmacienne adjointe, salariée de l’officine, se charge de la délivrance de l’ordonnance qui, outre les médicaments, comporte une préparation à réaliser.  
  • La parapharmacienne demande à garder l’ordonnance jusqu’au lendemain matin, délai nécessaire à la confection de la préparation mais délivre finalement les médicaments, en écrivant la posologie sur la boite de Préviscan® . L’assistante pharmacienne interprète la prescription du généraliste comme : « ¾ le matin, ¾ à midi et ½ le soir ». Lorsque la fille de la patiente revient chercher la préparation, il lui a été remis l’ordonnance.  
  • 2 mai, l’INR prescrit par le généraliste est à 18,4. Il aurait téléphoné à la patiente pour lui dire d’arrêter le Préviscan® mais ne l’aurait pas hospitalisée, pensant « qu’elle était toujours à 1/2cp/j et n’imaginant pas qu’elle avait pris une dose plus importante. » Lors de l’expertise, le généraliste disait suivre de nombreux patients sous anticoagulants et recevoir dix résultats d’INR par jour. Lorsqu’une mesure d’INR était faite, il était demandé à chaque patient de téléphoner au laboratoire pour connaître le résultat puis de rappeler le médecin. Le laboratoire de son côté faxait les résultats au généraliste et notamment les résultats pathologiques qui étaient envoyés par courrier 2 ou 3 jours plus tard.  
  • 15 mai, la malade commence à se plaindre de céphalées puis, dans la nuit du 15 au 16 mai, de vomissements. Elle fait alors appel aux pompiers et est hospitalisée.  
  • A l’admission, la patiente est parfaitement consciente et n’a aucun déficit neurologique. L’INR est à 21. L’examen scanographique confirme « une importante hémorragie méningée avec contamination de tous les espaces sous-arachnoïdiens, s’étendant sur les convexités temporo-pariéto-occipitales. Début d’effet de masse ». Le traitement anticoagulant est immédiatement arrêté avec antagonisation des AVK.  
  • Après avoir séjourné du 15 au 23 mai en Réanimation, la patiente est transférée en Médecine Interne. Alors que son état était aussi satisfaisant que possible, brutalement, le 25 mai, survenait une aggravation marquée par l’apparition de troubles de la conscience et d’un déficit du membre supérieur droit. L’examen scanographique mettait en évidence « un important AVC ischémique cortico-sous-cortical pariéto-occipital gauche et une résorption partielle de l’hémorragie méningée ».  
  • Le 02 juin, la malade était transférée dans le service de neurologie d’un hôpital voisin où l’on constatait « une aphasie avec troubles modérés de la compréhension et de l’expression, un ralentissement psychomoteur, une hémiparésie droite partielle prédominant en proximal aux MS et MI droits. ».  
  • Le 23 juin, à la sortie, il était noté une nette amélioration : « patiente cohérente, orientée avec persistance du mot nécessitant la poursuite de l’orthophonie, hémiparésie droite nécessitant la poursuite de la rééducation ». Un traitement antiagrégant plaquettaire par Aspégic 250 mg® était repris.

Lors de l’expertise (mars 2009), la marche était possible avec une boiterie droite. Il persistait une diminution de la force musculaire segmentaire du MS droit. Sur le plan neuro-psychologique, il existait, en particulier, une lenteur idéatoire marquée, une fluence verbale effondrée. La malade ne savait plus lire. Elle était incapable de s’occuper de ses affaires dont la gestion était assurée par sa sœur.

ASSIGNATION par la patiente du MEDECIN GENERALISTE et de la PHARMACIENNE Adjointe en réparation du préjudice qu’elle avait subi (2007).

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

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Jugement

Expertise (novembre 2007- mars 2009)

L'expert, chef de service de neurologie, estimait que « (…) La rédaction incorrecte de l’ordonnance du généraliste avait été à l’origine d’une erreur de prise médicamenteuse et donc du surdosage en AVK et de l’hypocoagulation majeure. La  pharmacienne adjointe aurait dû avoir son attention attirée par l’anomalie que constituaient 3 prises par jour d’AVK, ce qui ne se fait jamais. Par ailleurs, l’attitude de l’infirmière qui terminait le  traitement par héparine sans se soucier des modalités de la reprise du traitement anticoagulant posait question. Enfin la patiente dont il était dit qu’elle était parfaitement autonome et qu’elle gérait seule ses traitements avant la survenue des faits, ne semblait pas très au courant de ce qu’était un traitement par AVK et des risques qu’elle pouvait encourir en cas de prise excessive (…) » La responsabilité du préjudice subi par la malade était due, selon l’expert, pour 70% au généraliste et 30% au pharmacien. IPP évaluée à 55.

Tribunal de Grande Instance (TGI) (juin 2010)

Les magistrats retenaient l’analyse de l’accident faite par l’expert mais estimaient que « (…) le médecin généraliste ne pouvait se voir reprocher qu’une indication pouvant donner lieu à interprétation, alors que la pharmacienne adjointe, spécialiste du médicament ne pouvait se méprendre sur le caractère inapproprié de l’interprétation qu’elle faisait de la prescription ; que sa faute était d’une extrême gravité puisqu’elle révélait une méconnaissance notoire de la posologie d’un médicament pourtant fréquemment prescrit (…) » A partir de cette argumentation, le tribunal décidait d’attribuer 70% de l’indemnisation du préjudice de la patiente à l’employeur de la pharmacienne adjointe et  30% au médecin généraliste.

Indemnisation de 227 761€.

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