Retard d'hospitalisation lors d'une pneumopathie dyspnéisante fébrile

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Retard d'hospitalisation lors d'une pneumopathie dyspnéisante fébrile - Cas clinique

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Responsabilité conjointe du médecin de garde et du régulateur du SAMU dans la perte de chance de survie d'un patient ...

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Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 30/05/2016

Cas clinique

• Le patient est un homme de 51 ans chez lequel coexistent plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire : obésité (140 kg pour 1,90 m soit un IMC à 38kg/m²), tabagisme actif à 40 PA et alcoolisme chronique avec hypertension artérielle. Devant l’aggravation d’une dyspnée d’effort, un bilan cardiologique pratiqué en 2004 mettait en évidence une coronaropathie avec un probable infarctus myocardique passé inaperçu et un ventricule gauche hypokinétique ainsi qu’une insuffisance mitrale et une insuffisance aortique associée à un rétrécissement aortique, les deux modérés. Grâce au traitement (Kerlone®,Triatec®,Kardégic®,Tahor®) prescrit par un cardiologue en septembre 2004, l’état se stabilisait.

• Dans la nuit du 18 au 19 octobre 2004, ce patient se plaint de frissons avec une température à 40°C. Le lendemain, la température revient à 38 5°C mais persistent des courbatures, des céphalées et une profonde asthénie.

• Il téléphone à son médecin traitant qui lui conseille de venir à son cabinet. Après un examen clinique négatif et en l’absence de tout signe de gravité (notamment d’essoufflement), ce dernier conclue à un tableau pseudo-grippal et, compte-tenu du terrain, prescrit de l’amoxycilline associé à de l’Efferalgan®.

• Le lendemain, la situation se détériore. La température est à 40°C. Le patient, couvert de sueurs profuses, est extrêmement fatigué en même temps qu’apparait une importante diarrhée qu’il ne peut contrôler. Le médecin traitant est injoignable, et c’est le médecin de garde qui se rend sur place vers 19hoo. Ultérieurement, celui-ci déclarera: « (…) J’ai examiné Mr.X.. qui était en position assise, aidé par sa femme. Je ne me souviens pas très précisément des questions que je lui ai posées mais c’est sa femme qui y a répondu. Son pouls n’était pas très rapide, inférieur à 100. A l’auscultation, je ne me souviens plus,…Il était difficile à examiner compte-tenu de sa corpulence et du tissu adipeux… Il était polypnéique mais je n’ai pas noté de cyanose (…)». Quoi qu’il en soit, ce médecin confirme l’hypothèse diagnostique du médecin traitant et prescrit de poursuivre le même traitement.

• Vers 23h00, le patient était victime d’un malaise (brève perte de connaissance ?). De plus en plus inquiète, la femme du patiente décide d’appeler le SAMU (02h58). A partir des renseignements fournis (et mentionnés sur la bande d’enregistrement): « …antécédents cardiaques, contexte infectieux sévère, impossibilité du patient de répondre lui-même aux questions du régulateur, notion d’un malaise… », le régulateur décide d’engager le véhicule des pompiers (03h03) qui arrivait sur les lieux à 03h25.

• Le message immédiatement transmis par les pompiers au régulateur du SAMU fait état d’importantes difficultés respiratoires et demande l’envoi d’un véhicule médicalisé. Après s’être fait préciser les valeurs de la PA (11/6) mmHg), du pouls (76/min) et de la saturation en O2 (70 %), le régulateur demande aux pompiers de transférer directement le patient après l’avoir mis sous oxygène, dans leur VSAB , au centre hospitalier distant de 20 km, soit environ 15 min de transport.

• Le patient est admis au service d’accueil des Urgences à 04h10 en détresse respiratoire (polypnée à 48/min ; SaO2 à 77% à l’air ambiant) responsable d’un état de choc avec PA conservée mais marbrures périphériques et fièvre à 38,3°C . La radiographie pulmonaire est en faveur d’une pneumopathie bilatérale avec probablement un élément de surcharge surajouté. Après une courte amélioration sous ventilation non invasive, l’instabilité de la PA puis son effondrement conduisait, au bout d’une demi-heure au transfert du patient en réanimation. Une voie veineuse centrale est mise en place pour administration de dobutamine mais la survenue de pauses respiratoires nécessitaient « en catastrophe » une intubation oro-trachéale pour ventilation assistée. Dix minutes après ces mesures, survient une tachycardie ventriculaire à laquelle succède en moins d’une minute un tracé ECG plat. Pendant plus d’une heure, toutes les manœuvres de réanimation cardio-circulatoires échouent à restaurer un rythme cardiaque et le décès est déclaré à 06h23. Deux hémocultures pratiquées lors de l’admission mettront en évidence un Staphylococcus aureus meti-S.

Saisine de la CRCI par l’épouse du patient (février 2006).

Jugement

Expertise (décembre 2006)

L’expert, chef de service de Réanimation et d’Urgences Médicales estimait que le décès du patient avait certainement été favorisé par son état antérieur mais que cet état antérieur ne pouvait pas être considéré comme l’élément essentiel de l’évolution. A son avis, la prise en charge initiale par le médecin traitant ne souffrait d’aucune critique. Il n’en était pas de même pour le médecin de garde qui avait examiné le patient 36 heures plus tard et n’avait fait aucune nouvelle prescription, ce qui sous-entendait qu’il n’avait pas estimé le tableau plus préoccupant que son confrère la veille alors que manifestement de nouveaux symptômes et éléments de gravité étaient apparus. Dans un tel contexte, ce praticien aurait dû faire hospitaliser le patient. De même, l’appel au SAMU de l’épouse du patient aurait dû conduire le régulateur à envoyer « un moyen médicalisé sur place soit une ambulance du SMUR, soit un médecin de garde de proximité, en fonction des disponibilités » pour apprécier la situation et éventuellement transférer immédiatement le patient en milieu hospitalier. En revanche, la prise en charge aux urgences du centre hospitalier et dans le service de réanimation n’appelait de la part de l’expert, ni remarques, ni critiques. Il ajoutait, toutefois, que ces pneumopathies extensives et hypoxémiantes survenant chez des sujets cumulant autant de risques que le patient, avaient un taux de mortalité « significatif ». Mais il concluait qu’une prise en charge plus précoce aurait probablement donné au patient des chances de survie supplémentaires et qu’a contrario, une prise en charge retardée avait constitué pour lui une perte de chance qu’il évaluait à 50%, les autres 50% étant liés à l’état antérieur.

Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) (février 2007)

Approuvant le rapport d’expertise, la CRCI confirmait la responsabilité conjointe du médecin de garde et du régulateur du SAMU dans la perte de chance de survie du patient retenant l’évaluation fixée par l’expert à 50 %, soit 25 % pour chacun des deux praticiens.

Estimant que, compte-tenu de la faute commise par le médecin de garde, il ne saurait y avoir lieu à partage des responsabilités, l’épouse du patient décidait d’assigner ce dernier devant le Tribunal de grande instance.

Tribunal de Grande Instance (TGI) (Mars 2010)

Les magistrats confirmaient que le médecin de garde avait contribué pour 25% à la perte de chance de survie du patient.

Indemnisation de 57 600€.

Pour aller plus loin

Thorens J-B, Berney J-Y, Dyspnée de l’adulte, Médecine & Hygiène : 9 février 2000, 58ème année, 334-340

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