Retard de diagnostic d'une tuberculose pulmonaire

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Retard de diagnostic d'une tuberculose pulmonaire - Cas clinique

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages0
  • Imprimer la page

Patiente de 42 ans, ayant de lourdes charges familiales et décrite comme habituellement anxieuse (rapport d’expertise). Tabagisme à 10 cigarettes / jour depuis l’âge de 16 ans. Régulièrement suivie en médecine du travail. Elle consulte un premier médecin pour asthénie, toux et frissons.

Patiente nomade et infidèle consultant 3 médecins... 3 ratés par manque d’interrogatoire ?

  • Médecin
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 30/05/2016

Cas clinique

  • Patiente de 42 ans, aide-soignante en clinique dans un service de maladies infectieuses, depuis 13 ans. Lourdes charges familiales (mère divorcée, en invalidité pour maladie psychiatrique ; sœur de 40 ans également suivie en psychiatrie ; frère de 33 ans sans travail ; frère aîné décédé par suicide 10 ans auparavant). Décrite comme habituellement anxieuse (rapport d’expertise). Tabagisme à 10 cigarettes /jour depuis l’âge de 16 ans. Régulièrement suivie en médecine du travail (IDR positive depuis une vaccination à 18 ans, radiographie thoracique normale lors de la visite d’embauche) (40 kg pour 1,55 m).  
  • Le 21 janvier, elle consulte le Dr A (qu’elle avait déjà vu 4 ans auparavant) pour asthénie, toux et frissons. Prescription d’Amoxicilline et de Carbocistéine (fluidifiant bronchique) pour une semaine.  
  • Entre le 21 janvier et le 7 mai, la patiente ne reconsulte pas et les résultats du traitement prescrit ne sont pas connus.  
  • Le 7 mai, elle consulte un autre médecin, le Dr B (symptômes ? examen clinique ?) qui prescrit Bronchokod® (fluidifiant bronchique) et Déturgylone® solution nasale. Ce médecin remplace habituellement le Dr A pendant les vacances et les ponts fériés (cabinet médical du Dr B jouxtant celui du Dr A mais totalement indépendant de celui-ci).  
  • Le 10 mai La patiente reconsulte le Dr B pour toux, fièvre, sueurs nocturnes et asthénie : prescription de Zeclar® pendant une semaine.  
  • Pendant plus de deux mois, la patiente ne reconsulte pas.  
  • Le 15 juillet, elle revoie le Dr A pour une aggravation de ses symptômes ; le médecin lui fait part de ses craintes pour une tuberculose. Une antibiothérapie par Amoxicilline était prescrite, associée avec du Lysanxia®.  
  • Le 23 juillet, la patiente consulte pour asthénie un troisième médecin le Dr C qui prescrit un « fortifiant ». la patiente parle surtout de ses problèmes familiaux et de son anxiété.  
  • Le 29 juillet, en l’absence d’amélioration, la patiente reconsulte le Dr C qui lui prescrit du Zinnat®, en lui assurant que les symptômes devaient s’amender rapidement avec cette antibiothérapie.  
  • L’état général de la patiente continue de s’altérer avec une perte de poids de 4 kg, une asthénie profonde associée à de la fièvre, des sueurs nocturnes et une toux pénible.  
  • Le 3 août, elle se rend aux urgences du CHU. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire, d’emblée évoqué devant le tableau clinique et la radiographie pulmonaire qui met en évidence des lésions multi-cavitaires du lobe supérieur gauche, est confirmé par la présence de nombreux BK à l’examen direct. La recherche de VIH était négative.  
  • Un traitement par Rifater® est poursuivi jusqu’au 14 octobre, relayé par du Rifinah® pendant 6 mois. La perte de poids se corrige progressivement. Il persiste des crépitants bulleux du lobe supérieur gauche dans la région parasternale. Radiologiquement, il existe une rétraction fibreuse avec image sclérobulleuse du lobe supérieur gauche et ascension hilaire. L’EFR objective une diminution parallèle de la CV à 62% et du VEMS à 64% de leurs valeurs théoriques. La gazométrie artérielle montre une Pa O2 à 86,1 mmHg et une SaO2 à 96%. La patiente reprend son travail à plein temps au bout de 18 mois.

Assignation des 3 médecins généralistes par la patiente en réparation du préjudice qu’elle estimait avoir subi (2006).

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 42.63 Ko)

 

 

Jugement

Expertise (janvier 2009)

Se fondant sur un article paru dans la revue « THÉRAPEUTIQUE », l’expert, professeur des universités  chef de service de pneumologie, rappelait qu’ : « (…) Entre les premiers symptômes et  l’affirmation du diagnostic de tuberculose pulmonaire, il s’écoulait en moyenne une durée de 108 jours soit plus de 3 mois ½  (…)». Il considérait, donc, dans le cas de la patiente, qu’: « (…) Un retard diagnostique pouvait être reconnu à partir du 7 mai, ce retard atteignant 3 mois, début août (…)». Il ajoutait : «(…) Ce retard diagnostique avait  conduit à un développement plus important de la tuberculose de la patiente qui, au moment de sa reconnaissance, était sévère. Cette tuberculose avait cependant  bien guéri, avec toutefois des séquelles fonctionnelles importantes mais sans retentissement sur l’oxygénation artérielle (…)».

L’expert concluait que : «(…) Autant, initialement, une antibiothérapie non spécifique était tout à fait justifiée, autant à partir de mai, lorsque la patiente avait, à nouveau, consulté (près de 3 mois ½ après), les soins prodigués n’avaient pas été conformes aux règles de l’art et aux données actuelles de la science et ils l’étaient  restés jusqu’au début du mois d’août, date de l’hospitalisation  de la patiente (…) ».

IPP estimée à 12 %.

 

Tribunal de Grande Instance  (janvier 2011)

Les magistrats estimaient que : « (…) Le point clé, pour apprécier s’il y a eu un retard de diagnostic fautif, est la durée qui s’écoule entre l’apparition des premiers symptômes et l’affirmation du diagnostic de tuberculose. Selon l’expert, il est, en moyenne, de 3mois 1/2 …Il n’appartient pas au Tribunal d’entrer dans une discussion technique hors de ses compétences au sujet de ces conclusions expertales. Il n’y a donc pas lieu d’ordonner de contre-expertise…

Les consultations chez le Dr B des 7 et 10 mai sont à la limite de la fin du délai de diagnostic de la tuberculose pulmonaire et, compte-tenu de la marge d’incertitude, il ne saurait être reproché aucune faute au Dr B.

En revanche, lors des consultations du 15 juillet chez le Dr A et des 23 et 29 juillet chez le Dr C, le retard de diagnostic est patent et fautif, surtout lorsque l’on sait que le 3 août  aux urgences du CHU, il a suffi d’une radiographie pulmonaire pour faire immédiatement le diagnostic…

Par ailleurs, rien ne prouve que la patiente ait caché des informations aux médecins qu’elle a consultés, comme  ceux-ci tentent de le faire croire (…)»

La perte de chance, pour la patiente, de soins plus précoces et d’une maladie moins grave était  évaluée par les magistrats à 10 %.

Condamnation des Drs A et C à verser à la patiente, in solidum, la somme de 5 350€.

 

Cour d’appel (mai 2012)

Sur appel de la patiente et des deux médecins généralistes condamnés, la Cour rappelait  que : «(…) Le délai de 108 jours retenu par l’expert entre les premiers symptômes et l’affirmation du diagnostic n’était qu’un délai moyen, ce qui signifiait que certains diagnostics étaient plus précoces et que d’autres étaient plus difficiles …Il ne peut être considéré, par un raisonnement purement théorique, que le médecin qui voit le patient le 107ème jour ne peut diagnostiquer la tuberculose  alors que s’il le voit le 109ème jour, l’absence de diagnostic est nécessairement fautive…

Surtout, aucun élément médico-légal ne permet de considérer que si le diagnostic avait pu être établi dès le 15, le 22 ou le 29 juillet, les séquelles fonctionnelles n’auraient pas été les mêmes et qu’une aggravation significative s’est produite pendant la très courte période qui a séparé ces consultations, de la découverte de la tuberculose, le 3 août… »

La Cour d’appel confirmait le jugement  entrepris en ce qu’il avait débouté la patiente de sa demande contre le Dr B et le réformait pour le surplus, déboutant la patiente de l’ensemble de ses demandes envers les trois médecins généralistes qu’elle avait consultés

0 Commentaire

Publier un commentaire