Torsion testiculaire non diagnostiquée chez un étudiant de 18 ans

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Torsion testiculaire non diagnostiquée chez un étudiant de 18 ans

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  • Jeune patient en consultation

Le 7 décembre 2009, à 7h20, un étudiant de 18 ans est amené par les pompiers aux urgences d'un établissement hospitalier pour douleur du flanc droit. Aucun antécédent médical ou chirurgical particulier n'est retrouvé à l'interrogatoire.

  • Médecin
Auteur : C. SICOT / MAJ : 28/03/2017

Cas clinique

  • Le dossier d'admission mentionne :" (...) Douleur fosse lombaire irradiant vers les organes génitaux... EVA à 6... apyrétique... dysurie ... Examen clinique : organes génitaux RAS...pas de torsion, pas d'augmentation de volume... Abdomen souple, pas de Mac Burney (...)". La bandelette urinaire est normale, notamment absence d'hématurie microscopique, ainsi que la leucocytose, la CPR et la créatinémie.
  •  L’échographie abdominale  ne met en évidence aucune anomalie, y compris au niveau des voies excrétrices urinaires. Il est décidé de garder le patient en observation sous Perfalgan®, Profenid®, Acupan® et 3 mg de morphine en IV lente.
  • A 16h20, la douleur réapparait. Le patient est examiné par le chef de service des urgences qui constate une "petite" défense de la fosse iliaque droite. Une TDM abdomino-pelvienne est demandée, qui ne montre pas d’anomalie, notamment pas de dilatation des cavités excrétrices droites  (à noter que les coupes pratiquées ne permettent pas d'évaluation des organes génitaux externes).
  •  A 17h30, le patient est autorisé à quitter l'hôpital , avec  un traitement associant  Bi Profenid®, Inexium®, Spasfon® et  la consigne de revenir consulter  en cas de récidive de la douleur.
  • De retour chez lui, le patient se repose et dort probablement en raison des médicaments qu'il avait reçus mais les douleurs  persistent. Toutefois, le patient passe outre à la consigne donnée et ne reconsulte pas. Les douleurs finissent par céder au bout d'une semaine (arrêt de travail du 7 au 11 décembre) (stage en cabinet de comptabilité).
  • Deux mois plus tard, le 10 février 2010, le patient se plaint, à nouveau, de douleurs abdominales et retourne  au même hôpital. Mais, cette fois-ci, il consulte à la maison médicale, située à l'intérieur de cet établissement, quoiqu'indépendante de lui, et dont le fonctionnement est assuré par des médecins généralistes libéraux.
  • Le médecin généraliste constate :"(...) Douleurs abdominales gauches, nausées et vomissements ce matin, selles ce matin; frissons; ventre souple mais sensible ; douleurs testicules surtout à gauche... aurait eu des douleurs abdo droites en déc.Hb 14,5; GB  12 500 poly 78%; CRP 0,6 mg; creat 73; Ph alc 152  (...)"
  • Compte-tenu de ces constatations, le généraliste demande une échographie, comme en témoigne le bon manuscrit qu'il a transmis à l'expert : "(...) : Pratiquer une échographie abdominale pour bilan de douleurs abdominales basses, paraombilicales gauches et verif Testicule gauche (douleur) (...)"
  • Selon les dires du généraliste, le patient revient de cet examen avec un compte-rendu manuscrit concluant à : "Pas de lithiase mais orchite probable". (A noter que cette conclusion ne figure pas dans le compte-rendu dactylographié remis à l'expert, par le service d'imagerie médicale)
  • Le médecin généraliste autorise la sortie du patient avec une lettre pour son médecin traitant et lui recommande de consulter ce dernier  dans les plus brefs délais. Cette lettre fait état du diagnostic retenu (orchite probable) et de l'antibiothérapie prescrite (Oflocet®).
  • De retour à son  domicile, le patient continue de souffrir du côté gauche, ce qui conduit son médecin traitant à demander une nouvelle échographie, réalisée le 18 février : "(...) Indication : Syndrome douloureux à gauche avec testicule gonflé. Résultats : On retrouve un testicule droit atrophique très hypoéchogène faisant évoquer une torsion un peu ancienne. A gauche, aspect d'orchite avec aspect très inflammatoire du testicule qui apparait lui aussi hypoéchogène mais augmenté de volume avec une charge hydrique marquée. On ne retrouve pas, non plus, de flux en échodoppler au niveau de ce testicule faisant évoquer une torsion plus récente. Il n'existe pas d'anomalie au niveau des épididymes, les enveloppes scrotales n'étant pas épaissies. Compte-tenu de cet aspect, une consultation urologique doit être rapidement envisagée (...)".
  • Le patient est, alors, hospitalisé en clinique où il est opéré d'urgence : "(...) Testicule gauche noir, augmenté de volume par l'infarctus dû à la torsion du cordon spermatique. Détorsion sans espoir de récupérer un testicule viable. Décision d'orchidectomie gauche.
     
  • Orchidotomie droite. Découverte d'un testicule gris atrophique de 2 cm de diamètre en aval d'une torsion du cordon spermatique. Détorsion spermatique. Décision  de conservation, sans conviction, compte-tenu du contexte. Orchidopexie (...)"
  • L'examen anatomo-pathologique concluait  à un infarcissement  hémorragique du testicule gauche.
  • Le 26 mars, le patient est revu par le chirurgien : "(...) Actuellement la cicatrisation est acquise... Nécessité de surveiller régulièrement le testicule droit actuellement sensible et atrophique avec, au moindre doute, décision de réaliser une orchidectomie droite... Proposition faite au patient de réfléchir à la pose éventuelle de prothèse testiculaire dans quelques mois... Obligation de revoir l'endocrinologue pour une substitution androgénique (...)"
  • Le 16 avril 2010, démarrage d'une substitution par Androtardyl®, 250 mg tous les 15 jours.

Lors de l’expertise en mars 2013

  • Dans le dossier manuscrit transmis, a posteriori, à l'expert par le médecin généraliste ayant reçu le patient, il  apparaissait, une discordance entre les documents manuscrits, établis en urgence tels que décrits par le généraliste et les documents dactylographiés fournis par l’hôpital.
  • En effet, dans le bon dactylographié de demande d'échographie, transmis par l'hôpital à l'expert   n'étaient pas mentionnés les mots : " (...) verif Testicule gauche (douleur) (...) "
  • Par ailleurs, contrairement  au compte-rendu manuscrit que le généraliste disait avoir eu en main  et qui n'était plus dans le dossier, le compte-rendu dactylographié  de l'échographie ne mentionne pas d'examen  du testicule gauche :" (...) Indication : Douleur paraombilicale. Patient apyrétique. Bandelette non disponible. Résultats : Echostructure  normale du foie, des voies biliaires, de la rate et du pancréas. Les 2 reins sont de taille et d'échostructure normales sans image lithiasique décelée au sein des cavités pyélo-calicielles. Ces dernières n'apparaissent pas dilatées. La vessie est en très faible réplétion, de contenu trans sonore. Pas d'épanchement intrapéritonéal. On note une sensibilité au passage de la sonde en région paraombilicale gauche mais sans anomalie décelée en regard. Discrète réplétion liquidienne jéjunale avec péristaltisme conservé... Conclusion : échographie  abdominale sans anomalie décelée (...)"
  • Par ailleurs, le patient disait être suivi par un psychiatre mais ne pas prendre de traitement psychotrope.
  •  Sur le plan sexuel, il déclarait avoir présenté de manière temporaire une dysfonction érectile mais qu'actuellement il avait des érections et des rapports pénétrants avec, toutefois, une diminution du volume de l’éjaculat.

Assignation  du médecin généraliste  devant le tribunal de grande instance par le patient pour obtenir réparation du préjudice qu’il avait subi (septembre 2011).

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d'enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l'objet d'une transaction commerciale.

 Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)  

Retrouver l'analyse des barrières de prévention (pdf - 153.24 Ko)

Jugement

Résultat de l’expertise (mars 2013)

L’expert, professeur des universités, chef de service d'urologie, tentait, en premier lieu, de répondre à la question : Peut-on savoir à quelle date ont été détruits les testicules ?

"(...) Le testicule gauche a été perdu dans le courant du mois de février 2010. Quant au testicule droit, il est difficile de préciser la date de sa destruction.

Le patient affirmant n'avoir jamais souffert avant le 7/12/2009, on pourrait émettre l'hypothèse que le testicule droit a été détruit à la suite de la crise douloureuse survenue à cette date. Dans cette hypothèse, une torsion qui aboutit à une nécrose donne forcément des signes bruyants avec une douleur importante et des signes locaux très visibles. Or, il est clair qu'un examen  des testicules  du patient  a eu lieu lors de cette hospitalisation  et qu'il  n'a pas été retrouvé d'anomalie au niveau du scrotum, comme cela est mentionné dans le dossier. . La perte du testicule droit est donc intervenue après le 7/12/2009

Il est possible qu'un testicule puisse être ischémique de façon incomplète et/ou répétée, aboutissant ainsi à une atrophie progressive en dehors d'une grande crise aiguë. Cela peut se voir lorsqu'il existe des épisodes répétés, cela est peut-être le cas pour ce patient (...)".

A la question : aurait-il fallu montrer le patient à un chirurgien lors de l'hospitalisation du 7/12/2009 ?, l'expert répondait que :"(...) Le patient se plaignait d'un syndrome douloureux abdominal avec irradiation scrotale et, non pas d'un syndrome douloureux scrotal. L'examen du scrotum était négatif. Il n'y avait, dès lors, aucun doute sur une éventuelle torsion testiculaire et, donc, il n'apparait pas fautif dans ce contexte, de ne pas avoir demandé un avis chirurgical (...)".

A la question : le médecin généraliste qui a pris en charge le patient  le 10/02/2010, à la maison médicale, a-t-il commis une faute ? 

l'expert répondait que :"(...) Ce médecin avait envisagé le diagnostic d'orchite en se fondant sur l'existence d'une hyperleucocytose à polynucléaires et des signes échographiques (qui ne figuraient pas sur le compte-rendu remis à l’expert). On peut remarquer que la valeur de la CRP qui est un signe assez fidèle d'infection, était basse (0,6 mg/l) et qu'il n'existait pas de fièvre (mais notion de frissons). Le résultat de la bandelette urinaire (pourtant demandée) n'était pas mentionné alors que sa positivité en faveur d'une infection aurait été un argument très fort pour le diagnostic d'orchite. Il n'a pas été pratiqué de toucher rectal souvent douloureux en cas  d'orchite, du fait d'une réaction prostatique fréquemment associée. Si  le généraliste avait demandé une échographie «avec vérification du testicule» (mais cela n'est pas établi), il aurait dû s'assurer que le radiologue répondait à toutes ses interrogations, en particulier si le compte-rendu ne mentionnait pas d'examen de la région scrotale. Enfin, en cas de doute, il est prudent de demander un avis chirurgical.

En ce sens, le médecin généraliste a commis une négligence (...)"

Les préjudices subis par le patient étaient, d'après l'expert , la perte de la fonction exocrine des testicules (fertilité c'est à dire impossibilité définitive d'avoir des enfants) ainsi que celle de leur fonction endocrine (nécessitant une substitution hormonale au long cours) et des troubles psychologiques de la libido chez cet homme jeune qui n'a plus de testicule fonctionnel. L'ensemble correspondant à un déficit fonctionnel permanent évalué à 25%.

L'expert soulignait, toutefois, que : "(...) Seule la perte du testicule gauche présentait un caractère fautif. Le préjudice de ce jeune patient correspond à la perte des deux testicules. La perte d'un seul testicule est évaluée à 5 %. A la date du 10 février 2010, le patient présentait déjà un testicule droit atrophique, comme cela a été montré par l'échographie du 18 février 2010. Le testicule gauche était, donc, un testicule fonctionnellement unique (....)"

Jugement du TGI (mai 2016)

Les magistrats se fondant sur le rapport d'expertise, rappelaient que :

"(...) L'examen clinique et les explorations complémentaires réalisés le 7 décembre 2009 aux urgences hospitalières n'étaient pas en faveur d'une torsion testiculaire et qu'aucune faute n'avait été commise.

En revanche, les arguments en faveur d'une orchite diagnostiquée par le médecin généraliste le 10 février 2010, étaient incomplets et, à tout le moins, discordants...Manifestement, ce diagnostic avait été posé sans procéder à des vérifications suffisantes. Il est patent que la demande d'examen transmise au service d'imagerie, ne concerne qu'une échographie abdominale pour bilan de douleurs abdominales basses para-ombilicales gauches et ne mentionne pas "vérification du testicule gauche".

Par ailleurs ,le médecin généraliste aurait dû vérifier que son confrère échographiste avait bien procédé à toutes les explorations demandées et il aurait , également dû solliciter l'avis d'un chirurgien, car, en tout état de cause, "il est enseigné dans toutes les facultés", que devant un syndrome douloureux scrotal chez le jeune homme, il faut toujours penser à la possibilité d'une torsion testiculaire et qu'il est préférable "d'opérer en excès" pour ne pas laisser passer une torsion (...)

En conclusion, le tribunal retenait la responsabilité du médecin généraliste, "(...) du fait d'une erreur de diagnostic, non imputable à un aléa thérapeutique, mais liée à sa négligence fautive à l'origine des préjudices subis par le demandeur, du fait de la perte de son testicule gauche (...)"

Indemnisation de 246 000€ dont 1 000€ pour les organismes sociaux.

2 Commentaires
  • alain f 01/05/2017

    le diagnostic de torsion n'est pas toujours évident dans le doute on intervient et... des deux côtés, désolé de ces banalités, mais il fallait les dire et reredire

  • Philippe M 08/04/2017

    Les parents connaissent l'appendicite aiguë mais très peu sont informés du diagnostic de torsion du testicule
    L"adolescent pubère est souvent réticent et timide et parle tardivement de ses douleurs testiculaires , l'examen doit être systématique
    L'epididymite n'est pas le diagnostic à retenir en première intention
    Dans les 6h le simple examen clinique ,parfois délicat en raison de la douleur, peut permettre de détordre manuellement le testicule congestionné qui reprends une consistance normale permettant rapidement une consultation spécialisée pour fixation testiculaire
    Lors de l'intervention l'absence de fixation du testicule controlateral conduira tôt ou tard à un appel de l'urgentiste à 3h du matin pour le même problème ...

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