Erreur de produit lors d'un lavage vésical par une aide-soignante

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Erreur de produit lors d'un lavage vésical par une aide-soignante - Cas clinique

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Une aide-soignante, habituée à faire des lavages de vessie dans le service d’urologie confond tragiquement le flacon de nitrate d’argent utilisé habituellement par un flacon d’ammoniaque présent dans la pharmacie des consultations. Elle mettra 4 mois à le reconnaître. Les conséquences pour la patiente seront assez dramatiques.

  • Paramédical
MAJ : 30/05/2016

Cas clinique

Femme de 48 ans, infirmière, qui consulte un urologue pour des cystalgies et un « inconfort vésical » (pollakiurie ?). Le diagnostic de cystite interstielle est porté par le médecin.
Suivi régulier pendant 3 ans  par ce spécialiste pour une «  inflammation de la vessie » avec prescription tous les 3 à 4 mois d’une instillation vésicale de nitrate d’argent à 1 %.
Le 28 octobre, la patiente se rend comme prévu à la clinique pour un nouveau lavage vésical.
A 10 heures, elle est examinée par le remplaçant de l’urologue qui avait pris sa retraite. Celui-ci confirme l’indication d’un lavage vésical au nitrate d’argent.
La réalisation de cette instillation est confiée à une aide-soignante de la clinique, pratiquant habituellement et régulièrement ce type de technique.
Dès l’administration du liquide, la patiente ressent une très violente douleur vésicale avec une sensation de malaise en même temps qu’apparaissait un saignement vésical. L’aide-soignante pratique immédiatement un rinçage vésical à l’eau distillée pour évacuer le liquide injecté. L’urologue est informé et la patiente mise en observation.
A 14 heures, elle est autorisée à quitter la clinique avec prescription d’un traitement anti-spasmodique.
A minuit, elle revient à la clinique pour des douleurs « intolérables ».
L’administration de Viscéralgine® entraîne une relative sédation, permettant à nouveau un retour au domicile.
Dès 8 heures le lendemain matin, elle est réhospitalisée à la clinique pour la même symptomatologie. L’urologue prescrit des instillations vésicales de produits anesthésiants et antispasmodiques ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire par voie générale. La patiente quitte la clinique au bout de 5 jours. Mais à plusieurs reprises, elle reconsulte l’urologue, pour une symptomatologie associant cystalgies, pollakiurie, hématurie évoluant par crises aiguës entrecoupées de courtes périodes de sédation.
En janvier, l’urologue demande une cystoscopie qui met en évidence une vessie inflammatoire aux parois épaissies avec des ulcérations, notamment sur la face antérieure. L’urographie montre une vessie de bonne capacité avec une dilatation modérée du haut appareil urinaire. En avril, la patiente se confie à un autre chirurgien urologue qui constate une disparition des douleurs vésicales mais la persistance d’une pollakiurie diurne (toutes les 30 minutes) et nocturne(toutes les heures). Le bilan urologique montre la disparition du retentissement sur le haut appareil urinaire avec, à l’endoscopie, une vessie à muqueuse atrophique dont la capacité ne dépasse pas 100ml. En novembre, la patiente est hospitalisée dans le service d’urologie du CHU. L’examen uro-dynamique confirme l’existence d’une petite vessie hypertonique avec, sur les clichés radiologiques, un important reflux vésico-urétéral bilatéral. Une section endoscopique des synéchies retrouvées au niveau de la corne antérieure de la vessie est pratiquée. Un test de stimulation  nerveuse par micro-électrode implantée pour améliorer le contrôle des mictions se solde par un échec. En septembre, deuxième hospitalisation en CHU pour persistance de la symptomatologie urinaire avec nouvelle section des synéchies qui s’étaient reformées. En mai, troisième hospitalisation pour le même motif avec la même sanction thérapeutique. En septembre, l’état de la patiente était considérée comme stabilisé, mais susceptible d’aggravation qui pourrait faire envisager une cystoplastie intestinale.
En février,- soit près de 4 mois après les faits- l’aide-soignante déclarait-et confirmait par lettre- à l’urologue de la clinique qu’au cours du lavage du 28 octobre, elle avait suivi le protocole habituel de l’établissement, à savoir utilisé 50 ml de nitrate d’argent à 1 % mais que par erreur elle avait confondu et interverti le flacon de nitrate d’argent et un flacon d’ammoniaque présent dans la pharmacie des consultations. Elle confirmait s’être rendu compte d’emblée de son erreur devant les douleurs dont se plaignait la patiente, avoir arrêté l’instillation et immédiatement  pratiqué un rinçage à l’eau stérile.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

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