Retard diagnostique et de prise en charge d'un hématome rachidien post-opératoire

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Retard diagnostique et de prise en charge d'un hématome rachidien post-opératoire - Cas clinique

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Quand le kinésithérapeute prend en charge un patient en post-opératoire... comment transmettre les informations critiques et fonctionner réellement en équipe ?

  • Paramédical
MAJ : 02/06/2016

Cas clinique

  • Ce patient de 69 ans est opéré par un neurochirurgien d’un kyste médullaire du cône terminal par une laminectomie centrée sur D12 L1.
  • Il présentait une lombosciatique chronique évoluant depuis plusieurs années, rebelle au traitement médical, invalidante : un spondylolisthésis  arthrosique avait été mis en évidence sur une IRM qui avait également permis de constater l’existence de ce kyste.
  • Après  avoir hésité, le chirurgien opte pour l’ablation de ce kyste, en pensant qu’il avait plus de chance de guérir la sciatique en débutant par ce geste avant d’envisager une éventuelle arthrodèse.
  • L’intervention (45 minutes) se déroule sans incident, permet l’évacuation d’un kyste superficiel intra médullaire et se termine par la mise en place d’un drain non aspiratif.
  • Le patient est ensuite transféré en salle de réveil où il passe quelques heures puis est surveillé en chambre. Le chirurgien passe le voir le soir de l’intervention pour lui expliquer le déroulé de celle-ci..
  • D’après le patient, il présentait alors des douleurs très importantes. Il est sondé.
  • La consultation des feuilles de surveillance montre un niveau de douleur relativement important, modestement amélioré par de la morphine injectable.
  • Le lendemain de l’intervention, il ne se passe rien de particulier. Il est noté «  algique ++, morphine à 18h qui ne l’a pas soulagé, le traitement per os semble plus efficace ». Le soir il est revu par le chirurgien qui aurait constaté un discret déficit des releveurs du pied droit qu’il pense être en rapport avec la sidération post opératoire et en particulier la ponction intra médullaire.
  • Aucun élément n’est noté sur la mobilité ou la sensibilité des membres inférieurs depuis l’intervention ni d’ailleurs sur le drain.
  • Le surlendemain de l’intervention, la feuille de soins infirmier note « réfection de pansement selon protocole et à 15h le chirurgien est prévenu de la persistance de douleurs et de la diarrhée. » Il prescrit par téléphone l’arrêt des anti inflammatoires, un traitement symptomatique et la poursuite des injections de morphine. Le chirurgien, souffrant, ne consulte pas son patient ce jour là et semble t-il aucun médecin ne se présentera au chevet de celui ci.
  • Le même jour, figure dans le dossier du patient, un compte rendu de l’examen fait par le kinésithérapeute vraisemblablement en fin de matinée.
  • La veille, il était passé pour une brève mobilisation au lit et n’avait rien constaté de particulier. Ce jour là, J2, la tentative de premier lever se révèle infructueuse. « impossibilité de se tenir debout, pas de verrouillage des genoux , un testing global au lit  est considéré comme plus ou moins ok à droite (4.4 +) mais déficitaire à gauche (3.3 + à préciser). A revoir demain ».
  • Le kinésithérapeute repousse ce lever au lendemain et dit qu’il informe le cadre infirmier de l’échec de ce premier lever (et du déficit ?).
  • La feuille de transmission infirmière dans la nuit de J2 à J3 ne fait aucune mention d’un examen de la mobilité ou de la sensibilité, puisqu’il est juste noté « une ampoule morphine à 0h et nursing ».
  • Sur un relevé de soins figure 3 fois par jour les constantes « pouls, température, tension, diurèse les premières 24h, et la mention des prélèvements biologiques.
  • A J3, le kinésithérapeute, à 1h30, en se présentant pour sa séance de rééducation constate une paraplégie complète et prévient lui-même le chirurgien par téléphone.
  • Celui-ci prescrit du Solumedrol et une IRM qui est pratiquée dans l’après-midi (17h) confirmant un volumineux hématome extra dural compressif. L’intervention est réalisée à 19h pour l’évacuation de celui-ci.
  • Malgré une rééducation intensive, le patient gardera d’importantes séquelles de cette paraplégie : il peut faire quelques pas avec un déambulateur avec une double orthèse des membres inférieurs mais garde des troubles sphinctériens avec une incontinence anale et une vessie flasque nécessitant des auto sondages. Il se déplace en fauteuil roulant.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

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