Retard de diagnostic d'une détresse respiratoire secondaire à la morphine

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Retard de diagnostic d'une détresse respiratoire secondaire à la morphine - Cas clinique

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Surveillance post-opératoire de patients bénéficiant de techniques de sédation visiblement pas assez connues des infirmiers d’étage : une démonstration récurrente de l’importance de la coordination et des risques d’autonomie excessive du bloc qui travaille bien … mais délivre des patients dans les étages où les compétences/formations manquent pour poursuivre de façon sûre la technique posée au bloc.

  • Paramédical
MAJ : 02/06/2016

Cas clinique

  • Femme de 53 ans se présentant à la consultation pré-anesthésique pour une dermolipectomie abdominale associée à une cure d’un diastasis périombilical. Elle est classée ASA 2 (patiente en surpoids, 85 kg, 1m70, hypertension artérielle modérée).
  • Les documents d’information sont remis à la patiente après proposition acceptée d’une anesthésie péridurale (type d’anesthésie souhaitée en premier choix).
  • La patiente est revue le jour de l’intervention par l’anesthésiste qui ne note aucun fait nouveau.
  • La rachi péridurale combinée est réalisée sans difficulté, précédée d’une sédation par HYPNOVEL (2mg) et consiste en une injection de MARCAINE 20 mg, SUFENTANYL 5 gamma; un cathéter péridural est mis en place compte tenu d’une durée prévue de l’intervention de plus de 3 heures et en vue de l’analgésie post-opératoire. Un cocktail anti-émétique (SOLUMEDROL 40 mg, ZOPHREN 8 mg et DROLEPTAN 1 mg) est mis en place du fait des nausées. La surveillance per opératoire est tracée toutes les 5 minutes depuis le début de l’intervention à 9h, on note une réinjection de 20 ml NAROPEINE 2% à 11h en péridural suivie d’une chute de la saturation en oxygène (79 % puis 73 %, puis une hypotension progressive en une demi heure avec bradycardie (PA à 85 mm de Hg à 11h30 avec fréquence à 50 b/min) ; le problème est contrôlé rapidement par remplissage, EPHEDRINE et OXYGENE.
  • L’intervention se termine à 12h et la patiente est transférée en SSPI.
  • A 14h  on note une récupération de la motricité; une hyperalgie malgré la perfusion de PERFALGAN et PROFENID.
  • A 14h30 analgésie avec MORPHINE péridurale 3 mg et prescriptions pour les injections suivantes à la posologie de 2 mg toutes les 12 h ».
  •  Vers 15h30, la patiente sort de SSPI consciente avec des prescriptions et consignes de surveillance, sous oxygène, la sortie étant signée par l’anesthésiste.
    La feuille de prescription personnalisée datée et signée comporte la description « de la technique d’injection dans le cathéter péridural » avec les doses écrites en lettres et en chiffres et les horaires (2 mg toutes les 12 h). Le paragraphe suivant comporte le protocole de surveillance selon un score de sédation de 0 à 3 et le traitement des effets secondaires où il est noté :
    - si sédation = 2 ou ronflements, attention, surveillance rapprochée,
    - si sédation =3 ou si fréquence respiratoire inférieure à 10, respiration irrégulière, pause NALOXONE IVD, prévenir l’anesthésiste ».
  • A 18h son époux la trouve endormie mais elle se réveille pour échanger quelques mots.
  • La surveillance (pouls, TA , douleur, motricité redon..) est notée à 15 h40, 18h, 21 h, 00h 00, et 06 h 00.Des points d’interrogation sont placés dans les cases « douleur, motricité sensibilité » à partir de 21h.
    La feuille de surveillance infirmière transcrite dans son intégralité comporte : « retour bloc 16 h ; cf feuille de surveillance, vue par le chirurgien en fin d’après midi. Dort +++ »
  • A 21h : tubulure dans le lit sous les fesses de la patiente. Impossible à réveiller. Dort +++
  • A 0h00 : dort toujours ++
  • A 06h00 : dort toujours. Impossible à réveiller. Appel de l’anesthésiste. 1 ampoule de Narcan ; PA 80/50, pouls à 107, hémoglobine 9,6, dextro 2,5). Encombrée +++ écoulement marron par le nez et la bouche. La patiente est transférée en soins intensifs en coma vigile. Pose d’une sonde urinaire; saturation à 100 % sous masque, nouvelle injection de Narcan ; récupération de la conscience mais constatation d’une paralysie plexique avec atteinte sensitivomotrice à prédominance proximale, du côté de la perfusion, seule la motricité de la main étant sensiblement normale. Il existe également une rhabdomyolyse importante avec poussée d’insuffisance rénale (créatinine à 300 qui va se normaliser en 3 jours).
  • Neuf mois après les faits, l’atteinte plexique n’a pas complétement récupérée et la patiente accuse des troubles neuropsychologiques (lien avec l’hypoxie ?).

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