Analyse du RCF insuffisante pour éviter la césarienne

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  • Analyse du RCF insuffisant pour éviter la césarienne

Un jeudi soir après une belle journée d’automne, Mme X se présente aux urgences de la maternité au terme de 38SA pour perte de liquide.

  • Sage-femme
Auteur : Caroline QUELEN, Sage-femme / MAJ : 23/11/2018

Cas clinique

  • Un jeudi soir après une belle journée d’automne, Mme X se présente aux urgences de la maternité au terme de 38SA pour perte de liquide.
  • La consultation se fait dans le calme et la sérénité, le diagnostic de rupture des membranes est confirmé, pour autant, une membrane résiduelle est perçue.
  • Les prochaines heures pour Mme X vont être longues, elle reste dans le service en observation afin de surveiller l’apparition des contractions et le bien-être du bébé. Les précautions pour lutter contre le risque infectieux sont prises comme le veut l’usage.
  • Les heures défilent et rien ne semble avancer. Pourtant, Mme X marche, prend les escaliers, déambule, rien n’y fait : le bébé reste au chaud !
  • Finalement, samedi matin, 36h après l’arrivée de Mme X, devant l’absence de travail spontané, il est décidé de refaire le point.
  • L’examen du col évalue le BISHOP à 2.
  • Il existe 3 contractions par 10 minutes, ressenties mais non douloureuses.
  • Il est décidé par l’équipe de déclencher par Propess®.
  • La surveillance habituelle de 2 heures ne met pas en évidence d’altération du RCF, en revanche il est noté une hypercinésie de fréquence.
  • 2 heures après la fin de la surveillance, le rythme cardiaque fœtal montre des anomalies sévères, en lien avec une tachysystolie, la prise en charge est réalisée en urgence. L’équipe tente de casser la dynamique utérine (retrait du Propess, utilisation d’une tocolyse d’urgence), mais cela ne fonctionne pas, les anomalies persistent et une césarienne est réalisée.
  • L’enfant naitra avec un Apgar à 4/9/10, pH 6.95, lactates 12mmol/L.

Analyse

A posteriori :

Dès l’admission, des signaux évocateurs d’une hyperstimulation ou d’un risque de tachysystolie étaient présents.

En effet, l’analyse du rythme cardiaque fœtal est primordiale mais ne suffit pas, la dynamique utérine doit également être analysée : les contractions sont bi géminées et le relâchement utérin est bref.

RCF admission

RCF admission

Au moment de la décision de maturation, quelles informations ont été transmises à l’obstétricien ? Patiente à terme / RPM de plus de 36h/Bishop à 2… , ces informations sont-elles complètes ? Dans ces conditions, est-ce possible de prendre la bonne décision ?

RCF avant Propess®

RCF avant Propess

L’analyse du RCF avant la pose du Propess® n’a pas permis de choisir la méthode de déclenchement la plus adaptée à cette situation, il semble qu’il aurait été préférable de rompre la membrane résiduelle au regard de la dynamique utérine.

Retrait Propess®

Retrait Propess®

Quelques heures plus tard, la situation ne permet plus aucune alternative ; l’hypercinésie de fréquence est alors prise en charge par une tocolyse d’urgence sans résultat. L’extraction de l’enfant doit être rapide.

Conclusion

Toute décision de déclenchement doit être secondaire à un diagnostic.

La recherche de facteurs de risques préexistants et l’analyse du RCF doivent être complètes avant une décision de déclenchement afin d’optimiser la méthode.

Un support sur le principe d’une check list peut être proposé afin de récolter toutes les informations nécessaires à l’analyse du RCF afin d’optimiser et de hiérarchiser la prise de décision.

Analyse du RCF


2 Commentaires
  • STEPHANIE B 13/12/2018

    Vous dites "il semble qu’il aurait été préférable de rompre la membrane résiduelle au regard de la dynamique utérine." Vous oubliez que le bishop est à 2 (à ce propos, il aurait été plus complet pour l'étude de ce dossier de nous préciser l'état du col - dilatation, longueur, niveau de présentation, consistance, position - plutôt que de n'avoir qu'un score de bishop). Cela veut probablement dire que le col probablement fermé ou en tout cas avec une bonne longueur. Je vous mets au défi de vouloir rompre la poche des eaux dans ces conditions... D'ailleurs je me demande comment on peut sentir une poche résiduelle au premier examen avec un col si défavorable (cela me semble incohérent). Une rupture prolongée de 36h justifie l'intervention, et étant donné le bishop, je ne vois pas comment on aurait pu faire autrement que de poser un propess... Après, ça passe ou ça casse, mais ne rien faire est encore pire !

  • Annie B 26/11/2018

    Devant ce type de trac’e j’aurais opté pour Rupture complète des membranes et perf de synto. sous monitoring

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