Décès lors d'une hémorragie du post-partum par défaut de surveillance

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Décès lors d'une hémorragie du post-partum par défaut de surveillance - Cas clinique

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Un cas pas si ancien, qu’on ne voudrait plus voir avec cette issue dramatique… Chacun fait son métier avec passion et connaissance, mais le groupe dans sa totalité fonctionne mal, les consignes d’appel ne sont pas claires et la rapidité de l’aggravation du saignement de post-partum surprend ces professionnels pourtant aguerris.

  • Sage-femme
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 07/06/2016

Cas clinique

Femme âgée de 38 ans, suivie par un gynéco-obstétricien pour une quatrième grossesse, les trois précédentes s’étant déroulées normalement.

 

  • Après un suivi sans incident, le praticien décide le samedi 27 décembre de faire admettre sa patiente dans la clinique où il exerce car elle se plaint de contractions et est arrivée à terme.
  • Elle est accueillie à 20h30 par une sage-femme et transférée en salle de travail pour un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) qui s’avère normal. Après l’administration d’une ampoule de Nubain® contre la douleur, les contractions utérines vont progressivement s’espacer et la patiente remonte dans sa chambre.
  • Le lendemain dimanche, à 8h00, la sage-femme procède à un nouvel examen et constate que les situations de la mère et du fœtus sont inchangées. Il en est encore de même à 15h00 lorsqu’elle est remplacée par une de ses collègues qui prend la garde.
  • Le lundi 29 décembre, à 10h45, au cours d’un enregistrement du RCF, la sage-femme s’aperçoit que les membranes de l’œuf sont fissurées ; le liquide amniotique qui s’écoule est teinté, ce qui suggère une possible souffrance fœtale.
  • A 11h, le gynéco-obstétricien examine la patiente et demande à la sage-femme de provoquer l’accouchement par un déclenchement artificiel du travail, le terme de la grossesse étant de surcroît dépassé de 2 jours. Il indique à la sage-femme qu’il sera joignable dans une clinique voisine où il se rend pour opérer (sans lui préciser - comme l’affirmera plus tard la sage-femme -, qu’en cas de difficulté à le contacter, son associé présent dans la clinique doit être appelé).
  • A 11h30, en salle d’accouchement, le travail est déclenché par la pose d’une perfusion de Syntocinon® pour induire les contractions utérines ; le médecin anesthésiste réalise une analgésie péridurale. Sachant que l’associé du gynéco-obstétricien est présent dans la clinique, la sage-femme complète la rupture de la poche des eaux. Le liquide amniotique est méconial. Pourtant, le RCF reste normal.
  • A 14h, la sage-femme téléphone au gynéco-obstétricien pour le tenir au courant de l’évolution de la dilatation. Ne pouvant l’obtenir, elle laisse un message sur la messagerie de son téléphone portable. 
  • A 14h30, la sage-femme qui avait accueilli la patiente arrive pour remplacer sa collègue ; celle-ci restait toutefois présente jusqu’à 15h00. La dilatation du col utérin est presque complète à 15h30. A aucun moment, avant que la dilatation ne soit complète, la sage-femme n’exerce d’effort sur le col de l’utérus.
  • L’accouchement se fait à 15h38, donnant naissance à une petite fille en excellente santé.
  • A 16h, la sage-femme pratique une révision utérine et note une bonne rétraction du globe utérin. L’anesthésiste qui était revenu à son domicile lui téléphone peu après pour lui demander de prévoir une réinjection d’anesthésique local dans le cathéter de péridurale. La sage-femme lui indique que tout allait bien et qu’il n’y avait pas de saignement anormal. En fait, il persiste un saignement utérin interprété comme normal par la sage-femme. La pression artérielle est de 125/70 mmHg et la fréquence cardiaque à 125/min.
  • A 16h30, l’associé du gynéco-obstétricien téléphone à la sage-femme pour lui indiquer qu’à la demande de ce dernier, il prend en charge l’accouchement. Elle lui répond que la patiente a déjà accouché et le praticien raccroche immédiatement.
  • A 16h40, dix minutes plus tard, la sage-femme s’inquiète du saignement utérin qui lui apparait maintenant anormal. Elle prévient la panseuse du bloc opératoire et pose une perfusion de Plasmion® pour atténuer les effets de la perte sanguine.
  • A 16h43, elle cherche à joindre, en vain, le gynéco-obstétricien de la patiente à son domicile. Elle appelle alors sans difficulté son associé qui quitte aussitôt son cabinet. Dans le même temps, elle prévient l’anesthésiste, une réanimation lui paraissant nécessaire. Elle place des compresses dans le vagin pour faire mèche contre l’hémorragie génitale et perfuse un second flacon de Plasmion®.
  • A 16h55, l’anesthésiste arrive auprès de la patiente. Il constate que la PA est très basse à 55 mmHg de systolique, la fréquence cardiaque accélérée à 135/min et les conjonctives décolorées. Il pose une seconde voie veineuse et accélère le débit de la perfusion de Plasmion®. La PA remonte à 70 puis 90 mmHg. La patiente reste consciente.
  • A 17h arrive l’associé du gynéco-obstétricien appelé par la sage-femme. Il ôte la mèche vaginale ce qui extériorise un saignement abondant contenant des caillots. Il pratique aussitôt une seconde révision utérine. L’examen avec des valves chirurgicales lui permettait de découvrir une plaie étendue du col de l’utérus et du vagin. Il tente de contrôler le saignement par une suture de la plaie obstétricale mais tous les points d’hémostase se déchirent et les saignements se poursuivent. Il tasse des champs chirurgicaux dans le vagin pour tamponner la plaie et contenir l’hémorragie. Une troisième voie de perfusion est mise en place par l’anesthésiste. La PA se stabilise entre 70 et 90 mmHg de systolique.
  • A 17h15, l’anesthésiste commande des poches de sang au Centre de Transfusion Régional. Pour la sécurité transfusionnelle, des examens préalables sont exigés et un tube de sang est envoyé au laboratoire pour contrôle de groupe sanguin et recherche d’agglutinines.
  • A 17h33, l’associé du gynéco-obstétricien appelle le SAMU départemental pour transférer la malade. Dans le même temps, le gynéco-obstétricien traitant est joint par téléphone. A 17h40, il arrive sur place et tente une nouvelle hémostase chirurgicale par voie basse puis replace une mèche hémostatique dans le vagin. Les saignements génitaux allaient notablement se réduire.
  • A 17h45 se produit une brutale dégradation de l’état de la patiente avec effondrement de la PA et perte de conscience obligeant l’anesthésiste à l’intuber pour la ventiler artificiellement. Le véhicule du SAMU arrive à 17h55 sans matériel de transfusion sanguine, ni poche de sang.
  • A 18h, un arrêt cardiaque se produit traité par massage cardiaque externe et perfusion d’adrénaline. La concentration d’hémoglobine est alors à 2g/100 ml. Les médecins du SAMU qui avaient pris en charge la réanimation estiment que la patiente n’était ni transportable, ni opérable.
  • A 19h, elle reçoit les 4 culots globulaires commandés au Centre de Transfusion.
  • A 19h20, elle reçoit les culots globulaires commandés par le SAMU au centre hospitalier voisin.
  • A 20h, les médecins du SAMU décident de transférer la patiente au CHU pour procéder à une embolisation des artères utérines. Pendant le transfert, survient un nouvel arrêt cardiaque nécessitant un massage cardiaque externe et une accélération de la perfusion d’adrénaline. A l’arrivée au CHU, l’état est critique avec une mydriase bilatérale aréactive. 
  • A 21h, une embolisation des artères utérines et hypogastriques est réalisée suivie d‘une seconde en raison d’une reprise du saignement utérin.
  • Le 30 décembre à 2h00, la patiente est transférée en réanimation mais le saignement se poursuit intarissable. Un ballon occlusif est monté dans l’aorte par l’artère fémorale mais n’interrompt pas le saignement. Malgré la gravité de la situation, il est décidé de réaliser une ablation chirurgicale de l’utérus.
  • Au cours de l’intervention, une nécrose ischémique du grêle était découverte et la patiente décédait dans la soirée dans un tableau de défaillance multi-viscérale.

Assignation de la sage-femme, des gynéco-obstétriciens, de l’anesthésiste et de la clinique par les ayants droit de la patiente.

Jugement

EXPERTISE

Les experts désignés tous deux professeurs des universités, l’un chef de service de gynéco-obstétrique et le second d’anesthésie réanimation, déposaient des conclusions communes :

« (…) La patiente était décédée dans les suites de son accouchement d’une hémorragie de la délivrance due à une déchirure obstétricale du col de l’utérus et du vagin. Les décès par hémorragies de la délivrance, de cause recensée, constituent des accidents normalement évitables. Leur survenue peut être attribuée à un retard au diagnostic et à la prise en charge de l’hémorragie. Le décès de la patiente aurait pu être évité s’il n’y avait pas eu de défaut de surveillance dans le post-partum et si les décisions prises par les deux gynécologues-obstétriciens avaient été transmises aux sages-femmes.

  1) On peut établir a posteriori qu’une reconnaissance, en dû temps, par la sage-femme de l’importance et de la gravité de l’hémorragie de la délivrance aurait permis une prise en charge chirurgicale plus précoce du saignement génital. Ce retard au diagnostic est principalement responsable de l’enchaînement des complications et de l’issue tragique survenue ultérieurement.

  2) On peut également établir a posteriori qu’en l’absence d’alternative thérapeutique, une hystérectomie d’hémostase devait être décidée par l’associé du gynéco-obstétricien dès l’échec des sutures vaginales qu’il avait entreprises.

  3) Une hystérectomie d’hémostase décidée un peu plus tard par le gynéco-obstétricien de la patiente n’aurait très probablement pas permis d’éviter la survenue du choc hémodynamique, constaté peu après son intervention sur le vagin, même si cette hystérectomie représentait, encore à ce moment, le seul moyen capable de s’opposer, avec quelque chance d’efficacité, à l’issue fatale ultérieure.

  4) La clinique ne disposant pas d’un bloc chirurgical facilement accessible depuis la salle de travail n’a pas offert toutes les conditions de sécurité attendues de la part d’une clinique d’accouchement exposée à ce genre de complication hémorragique brutale.

  5) L’approvisionnement en sang demandé par l’anesthésiste n’a pas été réalisé avec la promptitude requise de la part de la banque du sang qui a prétexté des réglementations qui sont « caduques » en cas d’extrême urgence (…) »

Tribunal de Grande Instance (2008)

Se fondant sur le rapport d’expertise, le tribunal rappelait que : « les suites de couche relevaient de la surveillance de la sage-femme à qui il incombait, s’il se produisait une pathologie, notamment une hémorragie anormale, de prévenir le médecin». Etant donné que, pour l’expert obstétricien, « le saignement de la délivrance existait, durable et anormalement abondant, que la sage-femme en avait sous-estimé la gravité au cours de la première heure ayant suivi l’accouchement », les magistrats estimaient qu’elle avait commis une faute directement responsable du décès de la patiente.

Concernant l’associé du gynéco-obstétricien, le tribunal reconnaissait qu’il avait correctement établi le diagnostic de déchirure vaginale et cervicale, en pratiquant une révision utérine et un examen sous valves chirurgicales et qu’il avait entrepris de façon pertinente de suturer ces plaies. Mais d’une part le méchage palliatif étant inopérant et l’hémorragie persistante et d’autre 1 part la patiente n’étant pas transférable en raison de son état hémodynamique instable, il aurait dû procéder entre 17h15 et 17h 30 soit à une hystérectomie d’hémostase, soit à une ligature des artères utérines ou hypogastriques, d’autant que le bloc opératoire était accessible en 2 minutes et que l’anesthésie pouvait être complétée en moins de 6 minutes et ce, même en l’absence de transfusion sanguine. Pour les magistrats, ce faisant, il avait privé la patiente d’une chance de survie.

En revanche, ils ne reprochaient aucune faute au gynéco-obstétricien traitant estimant, contrairement à l’expert, qu’il n’aurait pas eu le temps, compte-tenu du délai nécessaire pour pratiquer l’anesthésie, de réaliser une hystérectomie d’hémostase avant 17h45, lorsque était survenue une défaillance hémodynamique brutale chez la patiente. De même, ils excluaient
toute responsabilité de l’anesthésiste et de l’organisation de la clinique dans le décès de la patiente.

Condamnation in solidum de l’associé du gynéco-obstétricien traitant et de la clinique à verser aux ayants droit de la patiente, une indemnisation de 34 3OO € correspondant à une perte de chance évaluée à 30 %.

Cour d’appel (3 juillet 2OO9)

La cour d’appel confirmait le précédent jugement mais retenait une perte de chance de 90 % ainsi que la responsabilité du gynéco-obstétricien qui avait suivi la grossesse et celle de la
clinique.

Les magistrats estimaient que ce praticien avait confié sa patiente dans des conditions « discutées » à son associé et sans l’ accord de ce dernier, qu’il n’en avait pas informé la sagefemme qui avait vainement tenté de le joindre à 16h40, de sorte qu’il n’était arrivé à la clinique qu’à 17h40 à la suite d’un appel fait à 17h30, à un moment « où, si une hystérectomie d’hémostase constituait encore le seul moyen de tenter d’éviter le décès, les chances de survie étaient très gravement compromises ».

Quant à la clinique, la cour jugeait que, contrairement à la réglementation en vigueur, le transfert de la patiente de la salle de naissance au bloc opératoire impliquait un changement
d’étage et que cette organisation avait contribué à rendre plus difficile un recours à une hystérectomie en extrême urgence. En revanche, elle ne retenait pas à l’encontre de la clinique
de responsabilité dans le retard de livraison de sang.

Indemnisation de 243 000 € à la charge de la clinique (sage-femme salariée 60 %), de l’associé du gynéco-obstétricien traitant (25 %) et de ce dernier (15 %).

Commentaires

Le taux global de mortalité maternelle a certes régressé depuis 2001 mais il s’élève encore à 9,6 pour 100 000 naissances (bilan 2001-2006) (2). Les hémorragies restent la première cause
de décès par cause obstétricale (25 %) (2). Parmi elles, la proportion de décès évitables ou probablement évitables est de 90,6 % (2). Tous les professionnels de l’obstétrique doivent connaître les recommandations publiées par l’HAS en 2004 (2).

Le fait le plus important est l’appréciation correcte de l’importance de l‘hémorragie ( 1, 2, 3 ) mais « (…) ce n’est pas toujours facile d’emblée de faire la différence entre un saignement
« normal » de l’accouchement et une hémorragie potentiellement grave (…) » reconnaît Marie-José Keller, présidente de l’Ordre des sages- femmes (4).

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