Décompensation psychiatrique en post-partum

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Décompensation psychiatrique en post-partum : une situation difficile à gérer

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Une jeune femme de 27 ans présente des hallucinations auditives et des idées délirantes après son premier accouchement. L'hospitalisation en psychiatrie préconisée par le psychiatre est refusée par la patiente et son mari. Les troubles de cette patiente ne pouvant être gérés en maternité, la prise en charge a été inadaptée et tardive.

  • Médecin
  • Sage-femme
Auteur : Isabelle Le CREFF / MAJ : 20/02/2018

Chronologie des événements

Mme A, primipare de 27 ans, sans antécédent particulier, accouche par voie basse à 39 SA + 4j. A J4, elle présente des hallucinations auditives et des idées délirantes. Elle est examinée à 2 reprises par un psychiatre de garde qui ne demande pas de suivi particulier.

A J5, Le psychiatre est à nouveau appelé ; il diagnostique une psychose puerpérale et préconise une hospitalisation en psychiatrie, qui est refusée par la patiente et son mari. Un traitement médicamenteux est instauré.

A J6, après une tentative de fugue, le psychiatre de garde des urgences propose une prise en charge de la patiente dans l’unité mère-enfant d’un centre spécialisé. Le couple refuse à nouveau cette hospitalisation et la patiente est transférée en gynécologie, et le bébé en pédiatrie, seul compromis trouvé pour assurer et sécuriser la surveillance de la patiente et de son bébé.

A J7, il n’y a toujours pas de prise en charge de la patiente dans une unité spécialisée en psychiatrie mais le psychiatre de garde s’informe par téléphone de son état auprès de l’équipe soignante de gynécologie.

A J9, l’équipe soignante constate un changement brutal du comportement du mari, qui est très agité et quitte sa famille sans explication. Un signalement d’information préoccupante pour l’enfant est envoyé au parquet qui délivre une ordonnance de placement provisoire (OPP).

A J10, les troubles hallucinatoires de la patiente persistent avec un risque pour elle-même et son bébé. Le traitement médicamenteux est changé et une demande de soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat (SPDRE) est adressée au Parquet. La famille est sans nouvelles du mari depuis 24h.

L’enfant est envoyé en famille d’accueil et la patiente transférée en centre d’accueil et de traitement à durée brève (CATDB) structure spécialisée où coexistent soins somatiques et psychiatriques.

A J11, le mari est également hospitalisé dans un service de psychiatrie.

Conséquences

Si aucune conséquence n’est à déplorer dans ce dossier, force est de constater que la prise en charge a été défectueuse et tardive. Les troubles de cette patiente ne pouvant être gérés en maternité, une prise en charge plus adaptée aurait dû être organisée, quand on sait que la psychose puerpérale peut aboutir à de graves complications psychiatriques, la patiente pouvant présenter un danger pour elle-même et/ou pour le nouveau-né en fonction du thème de délire et du degré d’agitation.

Analyse de causes

Facteurs de la grille ALARM

Eléments de contexte - Causes identifiées

Facteurs liés aux patients

  • Le dossier de la patiente ne mentionne pas de pathologie particulière ni de signes prédictifs d’une décompensation psychique, tels que des troubles de l’humeur, un état dépressif, des troubles du sommeil.
  • De plus, le comportement agressif de cette dernière et son refus de soins ont entraîné des difficultés dans la relation soignant-patient, son état psychique ne lui permettant sans doute pas d’établir ce lien.

Facteurs liés à l'organisation et au management

  • Le service connait des problèmes d’effectifs par manque de psychiatre et de pédopsychiatre dans la région, puisque seules 2 vacations par mois sont assurées alors que 4 vacations par semaine sont allouées à la maternité.
  • Du fait de l’absence du psychiatre de maternité, l’équipe a fait appel au psychiatre de garde. Le circuit psychiatrique étant mal connu des personnels de la maternité entre la psychiatrie de liaison et le psychiatre de garde, la patiente a ainsi été examinée par 2 médecins différents dans la même journée.
  • Se rajoute à cela, la difficulté de trouver un service d’hospitalisation qui puisse accueillir la mère et l’enfant, puis la complexité du placement du nouveau-né avec les difficultés de l’annonce de la séparation à la mère.

Facteurs liés à l'individu

  • La formation et la compétence des sages-femmes sont insuffisantes dans la gestion de ce type de pathologie. Les équipes soignantes sont perturbées et démunies face à la pathologie psychiatrique, et sont incompétentes à évaluer la gravité des situations.
  • Les sages-femmes demandent très rarement l’intervention d’un psychiatre en per-accouchement ; si elles ont jugé nécessaire de le faire, c’est qu’il y avait urgence.
  • La communication entre les sages-femmes et le psychiatre de garde n’a pas été optimale.

Facteurs liés aux conditions de travail

  • RAS

Facteurs liés aux tâches à accomplir

  • Les procédures de prise en charge des patientes présentant des troubles psychiatriques étaient mal connues, voire inexistantes, et les modalités de la psychiatrie de liaison peu claires.

Facteurs liés à l'équipe

  • Malgré la disponibilité des équipes soignantes et médicales de la maternité, la composition des équipes présentes était inadaptée à la situation.
  • La cohérence de l’équipe psychiatrique n’a pas été assurée, 4 psychiatres différents étant intervenus auprès de la patiente.

Facteurs liés au contexte institutionnel

  • Insuffisance de temps de présence d’un psychiatre en maternité.

Les actions correctives

  • Détecter les patientes pouvant faire l’objet d’une fiche « CCIP », cellule centralisée des informations préoccupantes
  • Améliorer la liaison entre la maternité et la psychiatrie
  • Formaliser la procédure de prise en charge des patientes présentant un problème psychiatrique
  • Intégrer les organisations de la psychiatrie de liaison et d’urgence pour y avoir recours dans des indications conformes
  • Organiser une permanence ou une coordination de pédopsychiatrie en lien avec le réseau de périnatalité
  • Travailler un circuit anténatal de demandes de liaison permettant à la psychiatrie d’avoir connaissance des patientes posant problème
  • Structurer l’annonce des OPP en maternité en lien avec l’administration

En conclusion

La psychose puerpérale est considérée comme une urgence psychiatrique qui nécessite une prise en charge spécialisée immédiate, dès l'apparition des premiers symptômes.

La structuration de l’offre de soins en psychiatrie périnatale nécessite de former un personnel qualifié, et la collaboration de tous les intervenants de la petite enfance (pédiatres, généralistes, PMI, obstétriciens, sages-femmes, travailleurs sociaux, centres maternels, crèches, assistantes maternelles, etc.).

À cause du risque d'infanticide et de suicide, une hospitalisation, de préférence dans une unité mère-bébé de psychiatrie périnatale, est nécessaire.

Cette hospitalisation conjointe, par une prise en charge pluridisciplinaire, vise à favoriser le cadre le mieux adapté au développement psychique et physique du bébé, quand on sait l’importance de la relation que l’enfant développe avec sa mère dans sa première année de vie, sans oublier bien sûr la nécessité d’évaluer les risques encourus par l’enfant face aux troubles psychiques de sa mère.

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