Erreur d’administration de lait maternel en urgence la nuit

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Erreur d’administration de lait maternel en urgence la nuit

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages0
  • Imprimer la page
  • Lait maternel

L'alimentation du nouveau-né est une responsabilité lourde pouvant mener à des situations à risques. Il est donc important que les professionnels de santé soient minutieux dans cette tâche afin d'éviter toute erreur d'administration.

  • Sage-femme
Auteur : Dr Marie-Christine MOLL, gestionnaire de risques, Directeur Scientifique de la Prévention Médicale, Vice-Présidente de la SoFraSimS, chargée de mission HAS / MAJ : 18/03/2020

Erreur d’administration de lait maternel

La nuit du 3 décembre l’IDE de néonatalogie, lors des soins de Jérémie, bébé de 1500 g observe du sang dans les selles au moment du change. Ce bébé a une sœur jumelle qui vient d’être déperfusée.

L’IDE appelle le médecin senior pour l’informer de la rectorragie. Le médecin prescrit de changer l’alimentation du bébé : passer de lait maternel enrichi à lait maternel non enrichi, ou à défaut à un substitut de lait maternel (Prégistimil) ; si aucun de ces produits n’est disponible, la solution est de perfuser le bébé.

L’IDE commence par regarder dans le réfrigérateur du service de néonatalogie s’il y a une seringue de lait supplémentaire en stock (les bébés de petit poids sont alimentés par sonde naso gastrique à la seringue).

Il n’y a pas de seringue de lait maternel ni de canette de Pregistimil.

L’IDE interroge ensuite tous les services qui pourraient avoir du lait dans leur réfrigérateur (maternité et Nourrisson Jeunes Enfants). Personne n’a de lait (ce qui est normal, car il n'y a pas de stock de lait poolable dans les unités).

L’IDE travaille habituellement de jour ; elle ne travaille la nuit que sur sa semaine de travail quand il y a besoin de remplacement la nuit. Elle a cependant travaillé régulièrement de nuit ces derniers mois
(un à deux jours par mois). Elle n’a pas l’habitude d’avoir à trouver du lait car la journée, il y a des auxiliaires de puériculture affectées au service Unité Diététique Pédiatrique (UDP) qui sont chargées de l’alimentation des bébés.

En général, La gestion de l’alimentation des bébés se fait de la façon suivante :

  • Le lait maternel livré par le lactarium est conservé congelé. Chaque jour, la quantité de lait nécessaire à l’alimentation des bébés est sortie du congélateur vers 14 h 00 et placée au réfrigérateur pour décongélation. La quantité décongelée prévoit une quantité supérieure à la quantité nécessaire, de façon à pouvoir compenser une augmentation possible d’alimentation pour des bébés, et éventuellement un surplus. Le lait est distribué chaque jour vers 16 h 00 pour l’alimentation couvrant 24 h (à partir de la tétée de 17 h 00).
  • Il existe 2 sortes de lait maternel : 
    • le lait maternel dédié d’une mère à son bébé,
    • le lait maternel poolable qui peut être donné à tout bébé (mais prioritairement au bébé dédié) ; ce lait a subi des contrôles bactériologiques, sérologiques etc. qui le rendent propre à la dispensation à tout bébé, et la mère a signé une autorisation.
  • A noter que certains laits maternels dispensés au bébé dédié n’ont cependant pas toutes les caractéristiques nécessaires pour être poolables (mère fumeuse etc).

L’IDE s’adresse au service de neuro-pédiatrie au 4ème étage (qui n’a pas de lait non plus dans son réfrigérateur) pour accéder à l’ UDP. L’IDE demande à être accompagnée d’une Auxiliaire de Puéricultrice (AP) de l’unité, habituée du service et qui connaît le fonctionnement de l’UDP. En effet, les AP peuvent être amenées à accéder à l’UDP car toute préparation de biberon en poudre se fait dans le labo de l’UDP, pour éviter tout risque de contamination (de plus, l’AP a fait un stage découverte à l’UDP peu de temps auparavant).

L’AP cherche du Pregestimil dans la réserve de l’UDP et n’en trouve pas (ni liquide ni en poudre). Elle s’habille selon la procédure normale pour entrer dans le labo et accéder au réfrigérateur. Dans le réfrigérateur, il y a 2 biberons de 40 ml de lait de 2 mères différentes. L’IDE connaît l’une des 2 patientes, sait qu’elle est sortie, qu’elle a beaucoup de lait et qu’elle a accepté de faire un don. Elle ne connaît pas la deuxième, mais pense que si son lait est bon pour son bébé, il est bon pour tous. Elle vérifie auprès de l’interne qui confirme.

L’IDE prépare donc 2 seringues avec les deux biberons, pour la tétée de 5 h 00 et celle de 8 h 00 pour avancer ses collègues qui n’auront pas ainsi à chercher du lait (l’UDP n’ouvre qu’à 8 h 30) l’IDE trace sur le classeur de l’UDP le lait donné à l’enfant (étiquette bébé et étiquette des 2 mères).

A leur arrivée, les AP de l’UDP constatent que du lait non poolable a été donné à un bébé (pour un des deux biberons). Le contrôle de la qualité du lait montre qu’il n’y a pas de problème bactériologique ou sérologique. La mère n’avait pas signé d’autorisation pour don de lait.

Aucune conséquence pour le bébé. Mais il s’agit d’une situation à risque.

Télécharger les facteurs de la grille ALARM (pdf - 284.24 Ko)

Barrières qui auraient dû fonctionner

Barrière de prévention

  • Avoir un stock de surplus suffisant, évalué en fonction du nombre et des besoins des bébés admis au sein du service, évitant d’accéder à l’UDP la nuit en l’absence de personnel habilité.
  • Disposer de détrompeurs pour les laits poolables ou non (marquage des laits, zonage).

Barrière de récupération

  • Levée du doute : a bien été effectuée mais la confirmation par l’interne était inexacte.
  • Contrôle de traçabilité strict des laits utilisés pour réaliser la seringue avant administration.

Barrière d’atténuation

  • Identification précoce de l’erreur afin d’effectuer les contrôles sérologiques, bactériologiques et cliniques (réalisé en l’espèce).

Actions correctives engagées

  • Formaliser les procédures d’approvisionnement des unités (laits et substituts) en dehors de l’ouverture de l’UDP.
  • Formaliser une procédure pour le choix des produits d’alimentation des bébés en néonatologie en dehors des horaires d’ouverture de l’UDP (indication d’administration de laits et substituts dans les situations d’urgence ou particulières).
  • Réactualiser les modalités de calcul des dotations de lait de chaque unité pour les périodes de fermeture de l’UDP.
  • Formaliser et réaliser une gestion des stocks de substituts intégrant une procédure en mode dégradé en cas de rupture d’approvisionnement.

Références :

  1. Décision du 3 décembre 2007 définissant les règles de bonnes pratiques prévues par l’alinéa 3 de l’article L.2323-1 du code de santé publique définissant les règles de bonnes pratiques de collecte de préparation, de qualification de traitement de conservation de distribution et de délivrance sur prescription médicale du lait humain par les lactariums.
  2. Allaitement maternel Guide de bonnes pratiques A l’usage des professionnels. Réseau Périnatal de Champagne-Ardenne.