Madame M, âgée de 37 ans, sans antécédent médical ou chirurgical particulier, grossesse d’évolution normale, se présente aux urgences de la maternité au terme de 20 semaines d’aménorrhées et 2 jours pour des métrorragies abondantes.

A l’examen clinique, des métrorragies sont objectivées et l’échographie montre une absence de bruits du cœur. La patiente accouchera quelques heures après son arrivée d’un fœtus né sans vie, de 160 g.

La suite de la prise en soin est habituelle : la patiente est hospitalisée pour surveillance et le cadre est sollicité pour réaliser, avec les parents, les démarches administratives en lien avec la prise en charge du corps, l’état civil, la réalisation d’une autopsie, etc...

Suite à cet échange et au regard du contexte, le couple souhaite une autopsie du corps. Or, lors de l’envoi du fœtus, celui-ci a été dirigé par erreur dans le laboratoire d’anatomopathologie d’un autre établissement.

Détérioration du corps, retard à l’analyse.

Coût supplémentaire occasionné pour le transport.

Barrières d'atténuation

• Néant.

Barrières qui n'ont pas fonctionné

• Check-list des documents à fournir,
• Communication insuffisante de la procédure à l’ensemble de l’équipe,
• Contrôle ultime par la chambre mortuaire avant le départ du corps.

Actions correctives

• Mise à jour du document existant en précisant plus clairement l’algorithme selon la prise en soin : MFIU ou IMG,
• Diffusion large de la procédure à l’ensemble de l’équipe notamment en salle d’accouchement,
• Elaborer un document type check-list pour la chambre mortuaire afin de proposer un second verrou de contrôle.

La prise en soin des pertes fœtales suscite une charge émotionnelle forte pour les couples et pour les soignants. Il est important que les démarches soient bien connues par l’ensemble des acteurs du parcours de soins afin de répondre aux questions des parents. Il est primordial que les informations soient fiables et cohérentes pour établir une confiance mutuelle et sécuriser le parcours de soin.