• Mme C. est hospitalisée en réanimation pour la prise en charge d’une insuffisance rénale aigüe avec cytolyse hépatique et le diagnostic d’une hyperémèse gravidique est porté.
• Une nutrition parentale (NP) exclusive est décidée et la voie périphérique étant inabordable, un cathéter veineux central du type PICC Line est posé.
• Un traitement de Vaminolact, G 30% et KCl est débuté et on note rapidement la diminution des nausées et des vomissements et la patiente est transférée dans le service des grossesses à haut risque (GHR) pour la surveillance de la grossesse et la poursuite de la NP, mais devant l’inexpérience de la sage-femme en matière de NP sur PICC, le médecin gastrologue décide le retour de la patiente dans le service de gastrologie.
• Après 26 jours d’hospitalisation, elle sort en hospitalisation à domicile.
• Le 13 juin, 2 jours après sa sortie, l’état de la patiente s’aggrave avec une déshydratation importante, et elle est hospitalisée pour la deuxième fois en gastrologie pour la mise en place d’une nouvelle NP.
• Le 17 juin à 18h, sans tenir compte de l’avis des sages-femmes du service, la patiente est à nouveau transférée dans le service des GHR.
• L’une des 2 sages-femmes, en charge de la patiente constate qu’il n’y a plus de pompe mais un autre dispositif de régulation du débit qu’elle ne connaît pas.
• Devant les difficultés à gérer la NP, elle demande au cadre de santé et au chef de service d’obstétrique si la pathologie de cette patiente, qui n’a pas de contractions, et dont le fœtus se porte bien, relève bien du service des GHR.
• Le 17 juin à 23h, la patiente est toujours dans le service et l’équipe ayant changé, une troisième sage-femme, procède à la vérification de la perfusion et remarque que la perfusion de Vaminolact est pratiquement terminée (une prescription sur ordonnance nominative est envoyée à la pharmacie du fait du conditionnement en flacon de verre de 1L de ce produit).
• Le 18 juin à 1h, elle constate que le débit de la perfusion est très ralenti et après vérification des tubulures, elle ne peut identifier le problème et laisse couler la perfusion à bas débit.
• A 9h, l’examen obstétrical effectué par une quatrième sage-femme qui a pris son service de jour, est normal, la patiente n’a pas de contractions et le fœtus va bien.
• Le transfert est décidé au staff de GHR et approuvé par le gastrologue, mais ne sera effectué que dans l’après-midi, faute de place.
• A 10h, la patiente est pâle et la perfusion de Vaminolact est terminée.
• Le nouveau flacon de Vaminolact sera administré à la pompe, mais le service n’en disposant pas, une demande est faite à la banque de matériel de l’hôpital.
• A 12h30, au changement de perfusion, la sage-femme remarque des bulles d’air dans la tubulure, puis la patiente présente une douleur aigüe dans le mollet droit, une dyspnée, une hypotension, un malaise, et puis une perte de connaissance. L’obstétricien de garde, l’anesthésiste et le réanimateur sont appelés en urgence.
• A 12h40, survient une détresse respiratoire et neurologique, la tension artérielle est à 80. Une embolie pulmonaire est suspectée.
• Une ventilation au masque et une perfusion de Voluven et de NaCl sont débutées.
• A 13h30, la tension remonte, la conscience s’améliore et l’électrocardiogramme normal écarte l’embolie pulmonaire et c’est le diagnostic d’embolie gazeuse qui est alors évoqué.
• A 17h, malgré un scanner thoracique et un scanner cérébral normaux, le contexte restant très évocateur, la patiente est transférée en SMUR dans un autre établissement pour une oxygénothérapie hyperbare.
• Elle est mise sous oxygénothérapie au masque 15 l/mn pendant 6h dans un caisson hyperbare.
• Le 19 juin, la patiente est admise en réanimation pour suite de la prise en charge. La fonction rénale s’améliorant mais la cytolyse s’aggravant et les nausées restant importantes, elle est transférée en gastrologie pour suite de la prise en charge.
• Elle sortira du service de gastrologie le 26 juin.
• La patiente accouchera normalement à 38 SA et 3 jours d’une fille de poids normal en bonne santé.

La prise en charge de la nutrition parentérale n’a pas été optimale.

Le manque d’anticipation et de maitrise du dispositif de perfusion a entrainé plusieurs dysfonctionnements.

L’apparition de bulles d’air dans la tubulure ayant fait suspecter une embolie gazeuse, a conduit à la mise sous oxygénothérapie hyperbare de la patiente.

L’analyse des causes profondes de cet évènement a été réalisée par la méthode ALARM

Facteurs liés aux patients 

Les femmes enceintes présentant des pathologies non obstétricales nécessitant des soins très techniques sont difficiles à gérer en maternité par des professionnels non formés.

Facteurs liés à l’organisation et au management

Le personnel des GHR est composé d’aide-soignante et de sages-femmes, pourtant l’avis de ces dernières n’a pas été pris en compte lors du transfert, alors qu’elles avaient signalé leur inexpérience de ce type de soins.

Le service des GHR n’était pas le plus adapté à accueillir cette patiente.

Facteurs liés à l’individu 

Les sages-femmes qui ne réalisent jamais ce type de soins, n’avaient pas connaissance des protocoles du comité de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) en matière de nutrition parentérale et des protocoles du comité de lutte des infections nosocomiales (CLIN) dans l’utilisation des PICC Line.

Facteurs liés aux conditions de travail 

Le manque de place dans le service de gastrologie a entrainé un report du transfert et un retard à la prise en charge de la patiente. L’accueil dans un service adapté aurait sans doute évité l’accumulation des dysfonctionnements qui en a résulté.

Facteurs liés aux tâches à accomplir 

La surveillance de la NP  n’a pas pu être effectuée correctement, le dispositif de régulateur de débit n’étant pas maitrisé par les sages-femmes.

Le problème de ralentissement de la perfusion a bien été identifié mais n’a pas été résolu.

La commande de la pompe aurait pu être anticipée, évitant ainsi un retard au changement de perfusion.

Facteurs liés à l’équipe 

Il n’y a pas eu de transmission entre les infirmières du service de gastrologie et les sages-femmes de GHR, en particulier sur le retrait de la pompe et le fonctionnement du régulateur de débit.

Facteurs liés au contexte institutionnel 

Le service de GHR ne disposant pas de pompe, a eu recours à la banque de matériel, ce qui explique le retard au changement de perfusion.

- Cibler les services pouvant accueillir une patiente sous nutrition parentérale.

- Définir les modalités de transfert en GHR des patientes présentant des pathologies non obstétricales en prenant en compte l’avis des sages-femmes.

- Améliorer les transmissions des informations entre les infirmières et les sages-femmes dans les cas de transfert.

- Elaborer un nouveau support sur la NP à destination du personnel (ex : plaquette d’informations sur les bonnes pratiques de la NP, protocoles…).

- Répertorier à la pharmacie les médicaments conditionnés en flacons de verre et leurs conditions d’utilisation en perfusion (filtre à air, étiquette d’information collée sur le flacon…).

- Améliorer la gestion des équipements appartenant à la banque de matériel de l’hôpital.

Les difficultés rencontrées à gérer cette patiente sont dues à l’aggravation de son état général qui a nécessité la mise sous nutrition parentérale.

La plupart du temps, les patientes présentant des pathologies associées à la grossesse (HTA, diabète) sont prises en charge en maternité, et en particulier dans le service des GHR.

Mais dans ce cas, il est pertinent de penser que cette patiente, dont l’examen obstétrical était parfaitement normal tant pour elle que pour son enfant, aurait dû être accueillie dans le service de gastro-entérologie, une prise en charge adaptée aurait évité la survenue de cet évènement indésirable.