Erreur d'administration d'insuline au décours d’une césarienne

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Erreur d'administration d'insuline au décours d’une césarienne : 10 fois la dose

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  • seringue insuline césarienne

L’erreur médicamenteuse est l’une des principales causes de dommage associé aux soins. Ces conséquences peuvent être graves pour le patient mais aussi pour la seconde victime : le soignant. Le cas clinique suivant décrit un incident porteur de risque déclaré lors de la préparation et l’administration d’une seringue d’insuline par pousse seringue électrique (PSE) à 10 fois la dose.

  • Sage-femme
Auteur : C.QUELEN, Sage-femme / MAJ : 07/01/2019

Cas clinique

  • La nuit à 4h du matin. L’unité de soin compte 17 lits au total, 12 lits sont occupés cette nuit-là. Il s’agit de l’unité de soin où sont principalement hospitalisés les accouchements par césarienne. La charge en soin est la suivante : il y a 4 jeunes accouchées qui nécessitent une surveillance plus rapprochée et le service accueille une nouvelle accouchée vers 1h du matin.
  • La sage-femme effectue les surveillances selon les protocoles et prescription établis. La nuit se déroule bien, il n’y a aucun problème médical à signaler. La sage-femme est une professionnelle nouvellement diplômée (depuis 2 mois), elle n’a pas fait ses études dans cet établissement. Elle a déjà réalisé des gardes de jour dans ce service ainsi que quelques nuits.
  • L’une des patientes à surveiller est diabétique. Son diabète étant très mal équilibré, elle bénéfice d’un traitement par insuline sous pompe électrique. La seringue a été préparée en SSPI immédiatement après la césarienne et celle-ci est à renouveler vers 4h.
  • La prescription et le protocole de préparation et d’administration sont bien disponibles dans le dossier médical de la patiente.
  • La sage-femme s’y réfère pour préparer le traitement à l’heure prévue. L’insuline est bien disponible dans le frigidaire.
  • Elle lit la prescription sans poser le calcul. Elle doit préparer 40 UI d’insuline diluée dans 50 ml de NaC.
  • Elle prélève 4ml d’Umuline soit 400 UI au lieu de 0.4ml (40 UI) avec une seringue de 10 ml. Elle dilue l’insuline dans 50 ml au total et paramètre le pousse seringue à une vitesse définie, selon le protocole, après avoir contrôlé le dextro de la patiente. Il est ensuite nécessaire de surveiller le dextro toutes les 2 heures.
  • Cette jeune professionnelle n’a jamais préparé d’insuline au cours de son exercice dans le service ni au cours de son cursus pédagogique. De ce fait, elle décide de retourner voir la patiente 20 min plus tard afin de s’assurer que le traitement est conforme.
  • La patiente est alors somnolente, elle stoppe immédiatement le pousse seringue, réalise un dextro (0.14g/L) et prévient l’équipe d’anesthésie.

Conséquence

La surveillance rapprochée de la patiente a permis d’identifier l’hypoglycémie et de la prendre en charge rapidement. L’hypoglycémie n’a pas eu de conséquence sur le reste de la prise en charge médicale. La durée de séjour n’a pas été prolongée suite à cet incident.

Analyse approfondie des causes selon la méthode ALARM

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)
  1. Lisez en détail le cas clinique.
  2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
  3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
  4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

Télécharger le tableau d'analyse des causes profondes (pdf - 265.09 Ko)

Barrières d'atténuation :

Incident détecté rapidement par une attitude sécuritaire suite à l’initiation du traitement.

Barrières qui n’ont pas fonctionné :

  • Autocontrôle à voix haute
  • Droit au doute (no go)
  • Pose du calcul de dose
  • Contrôle croisé
  • Rangement et accessibilité au matériel non adapté
  • Fatigue de la patiente

Actions correctives

Rappel des recommandations de préparation d’insuline IV en PSE :

Un document a été élaboré et diffusé à l’ensemble du personnel, voici les différents points détaillés :

  1. Réalisation de l’autocontrôle à voix haute ou voix basse
  2. Lecture et respect du protocole
  3. Utilisation du produit en croix et contrôle croisé avec un autre professionnel (l’utilisation d’une calculatrice est recommandée)
  4. Utilisation exclusive des seringues graduées en unité internationale (UI) pour la préparation d’insuline.
  • Module de elearning diffusé à l’ensemble de l’équipe et ajouté au livret d’accueil des nouveaux arrivants, lien ci-joint : http://www.omedit-centre.fr/insuline_web_gen_web/co/L_insuline.html
  • Modification du rangement du matériel dans la salle de soin
  • Mise à jour du protocole de préparation et d’administration d’insuline dans la base de données documentaire : détail du matériel à utiliser (avec photo des seringues graduées en UI) et N° de référence pour la commande en pharmacie.

Conclusion

Les professionnels peuvent parfois être vulnérables en début d’exercice au regard de leur jeune expérience.

Ceci étant, ils sont aujourd’hui plus sensibles à la culture sécurité qu’auparavant et appliquent plus volontiers des attitudes sécuritaires. Ce cas clinique démontre l’efficacité du système.

Il est difficile de vivre une erreur en début de carrière mais ce qui a permis d’atténuer les conséquences dans ce cas, est bien une attitude et une démarche de sécurisation du parcours de soin. Prendre conscience de cela montre une vraie maturité professionnelle qu’il faut encourager et développer chez les étudiants et les jeunes professionnels.

Une charte de non punitivité est également essentielle au niveau institutionnel afin de favoriser cette démarche et de libérer la parole des professionnels.


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