Une césarienne « mal engagée »

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Une césarienne « mal engagée » - Cas clinique

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Le 29 septembre 2010, une femme de 29 ans consulte un gynécologue-obstétricien pour suivre sa troisième grossesse (à 9 SA).

  • Sage-femme
Auteur : Christian SICOT - 19/05/2015 / MAJ : 07/06/2016

Cas clinique

  • Les deux premières grossesses s’étaient déroulées sans incident avec des accouchements normaux par voie basse d’un garçon de 3,0 kg (en 2003) et d’une fille de 2,5 kg (en 2005).   
  • Suivi de grossesse sans incident jusqu’en mars 2011 (35 SA), où est constatée une élévation de la PA (154/91 mmHg) entraînant un bilan, normal en dehors d’une protéinurie à 0,24 g/l.  
  • Mise en place d’une surveillance par sage-femme à domicile pour monitoring et bilan deux fois par semaine. Evolution satisfaisante sans aucun signe faisant craindre une pré-éclampsie.  
  • Le 11 avril (38 SA), décision de déclenchement prise par l’obstétricien, estimant « les conditions locales très favorables ».  
  • A 10h30, mise en salle et début du monitoring : « Rythme de base aux environs de 140, normo-oscillant, normo-réactif »  
  • A 12h30 sur le partogramme: « Présentation haute et mobile avec un col dilaté à 1 cm, épais, poche des eaux intacte ». Dans le dossier, il est noté « PA 132/89 puis 149/67, pouls 70, patiente calme ».  
  • A 11h54, introduction du Syntocinon® à 15 ml/h, puis 30 ml à 12h30.  
  •  A 12h51, appel par la sage-femme, de l’obstétricien de la patiente, de l’obstétricien de garde ainsi que de l’anesthésiste en raison de la survenue entre 12h42 et 12h50, soit sur 8 minutes, d’un « ralentissement variable, atypique, sévère, pouvant relever d’un risque réel variable d’acidose ». Arrêt du Syntocinon®. Récupération d’un rythme cardiaque fœtal normo-oscillant, normo-réactif avec un rythme à 130.  
  • A 13h20, examen par l’obstétricien traitant : «Toucher vaginal idem, 2 doigts, céphalique mobile, rythme cardiaque OK ». - A 14h00, mise en place de la péridurale.  
  • A 14h10, rupture artificielle de la poche des eaux. Liquide amniotique clair.  
  • A 14h20, ralentissements variables à la limite de la définition.  
  • Appel de l’obstétricien qui constate à 15h00 : « Dilatation 3-4 cm, présentation refoulable ». Proposition de dosage de lactates faite par la sage-femme, non réalisé.  
  • De 15h03 à 15h07, « ralentissement prolongé sévère» puis reprise d’un rythme normal à 130. Sur prescription de l’obstétricien, redémarrage du Syntocinon® à 3O ml/h à15 h 23, puis à 16h, 60 ml/h.  
  • A 16h55, examen de la sage-femme : « Col court, 2 doigts, bosse séro-sanguine, présentation refoulable. Echo de vérification de la présentation faite : céphalique .Syntocinon® porté à 90 ml/h ». Décision de l’obstétricien d’une expectative pour une heure. Rythme cardiaque fœtal toujours normal.  
  • A 18h00, examen de la sage-femme : « Col très épais, dilatation 3 à 4 cm. Présentation appliquée et toujours une bosse séro-sanguine comme à 16 h 55 ».  
  • A 18h17, arrêt du Syntocinon® en raison de la reprise des décélérations variables (« a posteriori, d’après l’expert, quelques ralentissements variables typiques, non répétitifs »). Décision de césarienne pour troubles du rythme cardiaque fœtal et dystocie de dilatation.  
  • A 18h26 : passage au bloc (patiente se plaignant, alors, de vives douleurs du « bas-ventre »).  
  • A 18h36 : appel du pédiatre.  
  • A 18h45 : incision. Le compte-rendu opératoire notait : « (…) Césarienne pour stagnation de la dilatation à 4/5 cm. Col encore épais. Apparition de quelques décélérations variables après déclenchement au Syntocinon® chez une 3èmepare avec des chiffres tensionnels limites depuis deux semaines. Bilan biologique normal. Technique de Stark. Découverte d’un segment inférieur peu amplié et pôle céphalique non palpable à travers le segment inférieur. Incision au tiers inférieur. Découverte du sillon du cou et du moignon de l’épaule gauche. Extraction céphalique impossible malgré une main essayant de refouler la présentation par voie basse. Appel d’un autre obstétricien sur place qui constate également l’enclavement. Décision d’une extraction podalique qui est relativement aisée même sans incision verticale du muscle utérin, puis quelques difficultés rencontrées lors du dégagement de la tête fœtale. Naissance de l’enfant à 19 h 01 pesant 2,400 kg. Apgar 2/3/4, ventilation au masque et mise sous oxygène puis CPAP. Pas de bosse séro-sanguine mais une tête oedématiée. Ph à 6,84, lactates à 11,8 (…) »  
  • A 19h05 Décision de transfert immédiat vers le centre hospitalier départemental avec apparition de convulsions durant le transfert et mise en hypothermie dès son arrivée.  
  • Les suites de couches maternelles ne posaient pas de problème particulier.  
  • Le compte-rendu d’hospitalisation, à la sortie de l’enfant faisait état d’une encéphalopathie néonatale sévère hypoxo-ischémique, accompagnée de lésions relativement limitées du système nerveux central à l’IRM. L’évolution de cette encéphalopathie avait été, au moins, partiellement favorable, avec, toutefois, la persistance de discrets signes moteurs.  
  • Lors de l’expertise (septembre 2012), l’enfant, âgée de 17 mois, apparaissait en bon état général et asymptomatique. Elle présentait une excellente relation avec son entourage, normale pour l’âge ainsi que des signes d’éveil normaux. L’examen neurologique ne décelait aucune anomalie.

Saisine de la CRCI, par les parents de l’enfant, en février 2012, pour obtenir réparation du préjudice qu’elle avait subi.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

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Jugement

Expertise  (septembre 2012)

 

  • L’expert,  chef de service de gynéco-obstétrique, estimait que : « (…) Le suivi de grossesse avait été effectué selon les règles de l’art. La surveillance de fin de grossesse avait été particulièrement attentive et active du fait d’une hypertension artérielle limite, isolée, ne nécessitant aucun traitement. En revanche, un déclenchement par Syntocinon® avait été décidé  alors que les conditions cervicales  n’étaient pas favorables (score de Bishop  au maximum égal à 4) et qu’il n’y avait pas d’indication médicale formelle mais très relative. Il aurait été possible de poursuivre l’expectative en surveillant la  PA et la protéinurie tant que le bilan restait normal  et d’attendre que les conditions cervicales soient  plus favorables ou, avec l’accord de la patiente, d’envisager éventuellement un déclenchement, non pas par Syntocinon ®, mais par prostaglandines pour maturer le col.

 

  • Comme prévu, après l’injection de Syntocinon®,  la mise en travail avait  été difficile à obtenir  et une stagnation de la dilatation avait été observée vers 4 cms.  Ultérieurement, bien que le rythme cardiaque fœtal n’ait pas été inquiétant ou sans risque majeur  d’acidose, une césarienne était décidée à 18 h. Aucun autre examen clinique n’était réalisé avant      18 h 45, heure de l’incision, alors que le col avait brutalement lâché et que la tête s’était engagée, expliquant les importantes difficultés d’extraction. Celles-ci  avaient duré, au moins, 11 minutes pendant  lesquelles l’oxygénation de l’enfant ne pouvait être optimale du fait de l’hystérotomie et des manœuvres d’extraction, alors que ce temps  ne nécessite, habituellement, qu’une minute, au  maximum.

 

  • Compte-tenu du délai entre l’examen de la sage-femme (18 h) et  le début de la césarienne (18 h 45), il convenait que l’obstétricien vérifie, avant l’incision, la présentation et la dilatation cervicale par un nouvel examen. En effet, chez une 3èmepare, le col peut lâcher  très vite. A noter  qu’à l’arrivée au bloc opératoire, la patiente ressentait de  fortes douleurs dans « le bas-ventre » qui n’avaient  pas été prises en compte par la sage-femme, ni par l’obstétricien. Cet ultime examen aurait probablement montré  une évolution  de la situation compatible avec un accouchement par voie basse, beaucoup moins traumatique que la césarienne réalisée. Cet examen relevait de la responsabilité de l’obstétricien, soit en l’effectuant lui-même, soit en le déléguant à la sage-femme et  non de la responsabilité  de la sage-femme comme l’affirmait l’obstétricien car, à ce moment-là, l’accouchement était clairement dystocique (…) »

 

  • Par ailleurs, l’expert ne relevait pas de faute particulière de la sage-femme, ni de la clinique dans l’organisation des soins

 

  • Concernant le préjudice de l’enfant, l’expert rappelait que son jeune âge ne permettait pas de préjuger de l’évolution ultérieure, bien qu’une récupération neuro-motrice, déjà importante, semblait acquise. Les dépenses de santé futures (DSF) ne pouvaient être connues qu’après la consolidation, une évaluation intermédiaire provisoire étant envisageable à l’âge de 5/6 ans.

Avis de la CRCI (janvier 2013)

 

  • Dans l’attente d’une nouvelle expertise d’étape vers 5/6 ans, la CRCI retenait  la responsabilité totale de l’obstétricien.

Retard de césarienne
La rupture utérine (RU) et la tentative de voie basse après césarienne (TVBAC)
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