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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (69 résultats)

Retour d'expérience : erreur d'identité en chirurgie
15/06/2018 Par Bruno Frattini, Expert Prévention des risques

Deux patients sont opérés le même jour, par le même chirurgien. L’établissement est en sous-effectif. Les règles de communication entre professionnels de santé ne sont pas respectées, entraînant une erreur d’identité... 

  • Chirurgien
  • Paramédical
  • Bloc opératoire

Défaut de maintenance d'un équipement biomédical
20/04/2018

Mlle F., 17 ans, consulte un chirurgien maxillo-facial pour une potentielle extraction des 4 « dents de sagesse », sur les conseils de son orthodontiste. Il estime que ces dernières n’ont pas assez de place et qu’elles sont en pleine éruption. Les autres dents ont déjà bougé…

  • Paramédical
  • Anesthésie, appareil respiratoire

Erreur d'identité à la chambre mortuaire
22/03/2018 Par Bruno FRATTINI

Cette situation de soins se déroule au cours d’un mois de janvier, pendant le pic épidémique de la grippe saisonnière…

Mr D, 87 ans, est hospitalisé en Unité de Surveillance Continue, orienté par le service des Urgences pour une bronchopneumopathie aiguë sévère chez un patient avec de lourds antécédents cardiaques.

  • Paramédical
  • Morgue, identité patient

Retour d'expérience : erreur d'identité pour un prélèvement sanguin chez une parturiente
14/03/2018 Par Bruno FRATTINI

Mme S., 37 ans, enceinte au terme de 40 semaines et 2 jours d'aménorrhée, primipare, est admise en salle de naissance d'une maternité pour un début de travail.

  • Paramédical
  • prélèvement sang, erreur

Retour d’expérience : erreur d’identification d’un prélèvement
01/03/2018 Par La Prévention Médicale

Madame C, 68 ans, est hospitalisée pour être opérée d’une tumeur du sein gauche …

  • Paramédical
  • mammographie, cancer sein, erreur prélèvement

Erreur de côté au bloc opératoire
28/02/2018 Par Bruno FRATTINI

Mr L., 52 ans, exerçant la profession d’agriculteur, consulte un chirurgien orthopédiste sur les conseils de son médecin généraliste...

  • Paramédical
  • rupture tendon d'Achille, opération, pied

Erreur de dose en maternité
14/02/2018 Par Bruno FRATTINI

Après avoir posé une péridurale à visée analgésique, un anesthésiste est sollicité pour débuter une césarienne et confie donc la parturiente à la sage-femme référente. La future maman se plaignant de nausées, la sage-femme appelle le MAR qui lui demande d'administrer une dose de 9 mg d'Ephédrine© ; la patiente recevra 27 mg de principe actif.

  • Paramédical

Erreur médicamenteuse chez un patient admis en urgence
23/01/2018 Par Bruno FRATTINI

Un homme accueilli au service d'Urgences pour une douleur abdominale aiguë se voit prescrire un traitement antalgique précisant la mise en place d'une PCA. L'urgentiste sera rappelé quelques heures plus tard pour un surdosage en morphine.

  • Paramédical

Séquelles neurologiques après une cœliochirurgie
20/12/2017 Par Bruno FRATTINI

Madame P., 53 ans, violoniste professionnelle, consulte un chirurgien digestif sur les recommandations de son médecin. Cette patiente se plaint de faire des efforts expulsifs douloureux lors de l’exonération des selles et d’avoir des saignements rouge clair.

  • Chirurgien
  • Médecin
  • Paramédical

Patient brûlé au bloc opératoire
23/11/2017 Par Bruno FRATTINI

M. T., 39 ans, artisan boulanger, consulte son médecin traitant pour une augmentation de taille de son testicule droit. Après un examen clinique, son médecin pense à une hydrocèle et l’oriente vers un confrère urologue pour avis. Il précise à son patient que si le diagnostic est confirmé, le traitement chirurgical semble être la meilleure thérapeutique.

  • Chirurgien
  • Paramédical