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Devant l’inefficacité des traitements médicaux proposés, Madame F., 78 ans, est opérée d’une prothèse totale de genou, dans un contexte de gonarthrose évoluée et invalidante. L’intervention se déroule sans difficulté et le séjour se passe sans problème, jusqu'au 7ème jour.

  • Médecin
MAJ : 15/02/2017

Le contexte

  • L’intervention se déroule sans difficulté, avec une technique de chirurgie assistée par ordinateur. L’antibioprophylaxie est réalisée, conformément aux recommandations de la SFAR et validée au CLIN de la structure. Les pertes sanguines en per opératoires sont minimes. Les traitements de lutte contre la douleur sont efficaces puisque la patiente ne la cote jamais au-dessus de 5. La prévention des troubles thromboemboliques est basée sur le port de bas de contention et l’administration d’Héparine de Bas Poids Moléculaires.
  • Ces suites simples en secteur de court séjour amènent l’équipe soignante à proposer un transfert précoce dans un service de soins de suite et de réadaptation, que la patiente accepte. Elle est donc admise dans le secteur de rééducation au 4° jour post-opératoire.
  • La prise en charge en SSR set axée sur des séances de kinésithérapie, 2 fois par jour, pour gagner en mobilité articulaire et en autonomie. La malade a comme objectif de rejoindre son domicile rapidement.
  • Le séjour se passe sans élément significatif jusqu’au matin du 7° jour.
  • Lors du tour de constantes du matin, avant le petit déjeuner, en même temps que la distribution des médicaments, l’Infirmière trouve une tension à 135/70 mm de Hg, une fréquence cardiaque à 70 pulsations, une saturation en oxygène à 96%, et une température à 38,7°C (valeur vérifiée par deux mesures).
  • Conformément à la procédure du service concernant la conduite à tenir d’une hyperthermie supérieure à 38,5°C, l’IDE prélève une série d’hémocultures.
  • Lors des transmissions du matin, le médecin rééducateur averti de cette constante anormale procède à un examen clinique à la recherche d’une potentielle phlébite. Il ne retrouve aucun argument clinique pouvant évoquer ce diagnostic. Il souhaite néanmoins réaliser un bilan biologique (D-dimères) et demande une échographie Doppler des membres inférieurs, RDV qu’il obtient pour l’après-midi du jour même.
  • Les résultats reviennent négatifs, et le diagnostic d’une maladie thromboembolique est écarté.
  • Les premiers résultats des hémocultures reviennent également négatifs le lendemain, et écartent un potentiel foyer infectieux, non retrouvé cliniquement (aucun signe d’appel pulmonaire, urinaire, cicatrice PTG, …).
  • Le reste du séjour de Mme F. se déroule sans aucune autre particularité et la patiente regagne son domicile au 21° jour de son hospitalisation.
  • Deux autres patients, dans les 3 jours qui suivent cette situation clinique, présentent une hyperthermie inexpliquée de même nature. Les examens pratiqués ne montrent aucune anomalie.
  • Ces situations ont questionné les soignants. Ils ont alors repris les mesures de température des jours précédents grâce à une requête informatique des dossiers patients. L’analyse de ces données montre de nombreux résultats subnormaux pour beaucoup de patients (37°7, 37°8, 37°9, …).
  • L’équipe décide de changer d’appareil de mesure de la température. Une mesure contradictoire de la température pour chaque patient montre des résultats différents de l’ordre de 0,8 à 1°C. Le contrôle de l’appareil supposé déficient montrera un défaut d’étalonnage.

Conséquences

Cet Evénement Indésirable n’aura eu aucune conséquence pour les patients, mais on peut déplorer :

  • des examens biologiques inutiles,
  • des examens d’échographie inutiles,
  • des transports sanitaires pour réaliser les Echodopplers dans un centre d’Imagerie externe,
  • la mobilisation de ressources humaines pour faire ou organiser la réalisation des examens prescrits.

Analyse des causes

L’équipe a déclaré cet Evénement Indésirable (EI) à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement. Cette déclaration a généré une analyse systémique de cette situation clinique.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

  • Causes immédiates

Mauvais relevé de température : la température relevée le matin du 7° jour du séjour n’était visiblement pas conforme à la réalité, relevé réalisé par un matériel défaillant.

  • Causes profondes

Télécharger l'analyse des causes profondes (pdf - 204.36 Ko)

Analyse des barrières

  • Barrière de récupération et d’atténuation : barrière qui a arrêté l’incident :

C’est la répétition des incidents de ce même type et une analyse de la situation efficiente qui a permis de détecter la déficience du dispositif fautif.

  • Barrières qui n’ont pas fonctionné :

Pas de prise en compte par la structure des actions de maintenance nécessaires au bon fonctionnement du dispositif. Acte délégué sans contrôle.

Une charge de travail qui, sans être exceptionnellement lourde, ne permettait pas les échanges pluri professionnels habituels sur le suivi des patients.

Une charge de travail qui n’a pas permis à la responsable paramédicale de faire le travail de liaison habituel entre les différentes données patient collectées. Cette tâche réalisée aurait pu permettre une détection plus précoce du dysfonctionnement, générateur de soins coûteux pour la structure.

Les pistes de réflexion et / ou d’amélioration identifiées

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

  • mettre à l’inventaire des équipements biomédicaux, tout dispositif utilisé au sein de l’Etablissement, même si il n’est pas géré en première intention par le service biomédical, afin de bénéficier du logiciel GMAO. Cette gestion permet de suivre la périodicité des maintenances et avec un simple message aux responsables paramédicaux de secteur de vérifier si la maintenance ad’hoc a bien été réalisée.
  • ne pas faire « l’économie » de ces temps de partage entre acteurs de santé pluridisciplinaires afin de faire des synthèses sur les situations cliniques, qui peuvent favoriser les détections de situations anormales,
  • rester attentif et critique collectivement devant des données de surveillance subnormales.

Conclusion / Enseignements

Cet Evénement Indésirable n’a eu aucune conséquence pour cette patiente, ainsi que les 2 autres situations similaires.

L’analyse de ce cas clinique montre qu’un seul élément peut être à l’origine d’une erreur d’appréciation. La vérification d’une action déléguée doit être systématique. La confiance n’exclut pas le contrôle.

Cette dynamique de double ou triple contrôle doit être de mise et surtout acceptée par tous, car elle renforce la sécurité des soins, la sécurité des patients.

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