Défaut de prise en charge en chirurgie

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Défaut de prise en charge en chirurgie - Retour d'expérience

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Monsieur B. consulte son chirurgien à 8 jours d’une cure de hernie inguinale, pour une cicatrice rouge et douloureuse.

  • Paramédical
Auteur : Bruno FRATTINI / MAJ : 07/11/2016

Le contexte

Mr B. consulte son chirurgien à 8 jours d’une cure de hernie inguinale, pour une cicatrice rouge et douloureuse.

• Monsieur B., 68 ans, orienté par son médecin traitant, consulte un chirurgien digestif pour une suspicion de hernie inguinale Droite.

• L’examen clinique du patient confirme le diagnostic : volumineuse hernie inguinale droite, indolore, facilement réductible, le plus souvent spontanément, expansive lors des efforts de toux.

• Le chirurgien propose une cure chirurgicale de cette hernie dans le cadre d’une intervention programmée. Celle-ci sera réalisée par voie ouverte selon la technique de Lichtenstein, avec la pose d’une prothèse souple (plaque).

• Monsieur B., retraité, est très actif : il pratique le jardinage dans sa grande propriété. Des conseils d’usage lui sont donc donnés dans le cas d’une aggravation de sa pathologie.

• La consultation d’anesthésie ne montrera aucune contre-indication chez ce patient par ailleurs sportif (vélo tous les WE). Son état de santé permettra la réalisation d’une anesthésie générale, mode d’anesthésie retenu par le patient après avoir entendu les informations données dans le cadre d’un consentement éclairé.

• Le jour J, Monsieur B est emmené au bloc opératoire. Son installation est réalisée sans difficulté, l’induction anesthésique également. Le chirurgien, assisté d’un aide opératoire, procède à la cure chirurgicale du côté Droit. L’intervention se passe sans difficulté.

• Le praticien revoit le patient 8 jours plus tard, à la demande du médecin traitant, car ce dernier trouve une cicatrice inflammatoire et douloureuse localement, avec une fébricule à 38°C.

• L’examen clinique retrouve bien ces éléments, constitutifs d’un abcès de paroi. Le chirurgien programme le jour même une mise à plat de cette collection, très superficielle, qui ne nécessite pas le retrait de la prothèse. Une antibiothérapie probabiliste sera débutée, et confirmée 2 jours plus tard avec les résultats de l’antibiogramme réalisé sur les prélèvements bactériologiques.

• Les suites pour le patient seront ensuite simples, avec une cicatrisation obtenue en 3 semaines et une consolidation prononcée 3 mois plus tard.

• Le lendemain de la reprise chirurgicale, une déclaration d’évènement indésirable a été renseignée, et transmise à la cellule de gestion des risques de l’établissement par le chirurgien très contrarié par cet incident. Le praticien n’avait pas déploré depuis plus de 10 ans ces suites opératoires pathologiques pour ce type d’intervention. Il souhaite savoir si l’analyse de ce dossier peut mettre en évidence des facteurs contributifs à ce phénomène infectieux.

Conséquences

Cet incident a généré :
- une reprise chirurgicale non prévue,
- une seconde hospitalisation de 2 jours,
- un traitement antibiotique de 10 jours,
- un patient contrarié par ces suites anormales, mais non agressif avec l’ensemble des équipes soignantes.

Les équipes du service ont été averties de cette démarche, bien acceptée par l’ensemble des professionnels de santé.
L’analyse de cet incident par la Gestionnaire de Risques de la structure a permis de rendre les conclusions suivantes.

Analyse des causes

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Causes immédiates

Infection de Site Opératoire : générant une reprise chirurgicale et une nouvelle hospitalisation.

Causes profondes

Télécharger le tableau des causes profondes (pdf - 197.96 Ko)

Analyse des barrières

• Barrières qui ont arrêté l’incident : barrière de récupération et d’atténuation

- Détection de l’Infection du Site Opératoire par le médecin traitant, qui a pu organiser rapidement la prise en charge du patient en secteur hospitalier.
- Réalisation d’un geste chirurgical curatif le jour même, avec la mise en œuvre d’une antibiothérapie efficace.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné

- Barrière de prévention : absence de la douche pré-opératoire le jour de l’intervention.
- Barrière de prévention : absence de vérification des éléments de sécurité pour le patient avant son transfert au Bloc Opératoire.
- Barrière de prévention : absence de vérification des éléments de sécurité pour le patient à son arrivée au Bloc Opératoire.
- Barrière de prévention : non respect temps de séchage des antiseptiques dans le cadre de la préparation cutanée au Bloc Opératoire.
- Barrière de prévention : pas d’antibioprophylaxie réalisée conformément au protocole de l’institution.

Les pistes de réflexion et/ ou d’amélioration identifiées

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

- rester rigoureux dans son exercice professionnel quotidien, et ne jamais accepter les modes dégradés sans réflexion préalable,
- revoir l’utilisation des ressources intérimaires, et surtout organiser un temps d’accueil pour expliquer les particularités de fonctionnement du service, de l’utilisation du logiciel support du DPI,
- la relecture de la procédure de préparation cutanée du patient n’a pas relevé de point à modifier,
- revoir les modalités de transfert des patients au Bloc Opératoire, avec notamment un « GO » donné par le professionnel en charge du patient après vérification des différents éléments de sécurité
- intégrer la notion de charge de travail dans le calcul des effectifs à mobiliser pour la prise en charge des patients
- réfléchir sur une organisation de l’équipe paramédicale pouvant dégager une IDE en charge des interventions programmées, afin de se polariser sur cette thématique de soins sans délaisser les autres patients.

Conclusion

Une analyse qui montre un enchainement d’erreurs à l’origine de cette Infection de Site Opératoire, mettant en évidence l’approche systémique de cet incident : absence de douche pré-opératoire, non respect du temps de séchage des antiseptiques, absence d’antibioprophylaxie dans un contexte de pénurie de personnel fixe et une absence de coordination des tâches du fait de l’absence de l’encadrement.

Une fois de plus, le concept de James REASON est ici illustré, avec l’enchainement de nombreuses erreurs humaines et organisationnelles, génératrices de risques pour la sécurité du patient.

2 Commentaires
    Olivier V 02/12/2016

    Merci à Pascal pour ce rappel. Dommage que l'analyse de ces dossiers ne soit pas plus pertinente. De même pour la douche pré-opératoire qui n'est plus recommandée (et qui n'a d'ailleurs jamais fait la preuve de son utilité). La complication infectieuse post-opératoire reste un aléa qu'il faut s'efforcer d'éviter, mais sans s'abandonner non plus sans plus de réflexion à l'accumulation de mesures empiriques non validées.

    Pascal F 30/11/2016

    Il n'y a pas d'indication d'antibioprophylaxie dans ce type de chirurgie , cf Recommandations SFAR 2010...

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