Retour d'expérience : erreur de transmission

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Retour d'expérience : erreur de transmission

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  • fracture du col du fémur, surdosage Lovenox

Une erreur de transmission entre deux infirmières entraîne surdosage de Lovenox et un séjour prolongé de la patiente en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)...

  • Médecin
  • Paramédical
Auteur : Bruno Frattini, Expert en prévention des risques / MAJ : 09/07/2018

Anamnèse

Mme K. 82 ans, est hospitalisée en service de chirurgie orthopédique pour une fracture du col du fémur Gauche. Elle est tombée de sa hauteur en se prenant les pieds dans le tapis de son salon. Prise en charge par les Pompiers, elle est conduite aux Urgences au CH de secteur.

Elle ne présente pas d’antécédents médico-chirurgicaux. Elle bénéficie de la pose d’un clou gamma. Les suites opératoires sont simples.

Elle a comme seul traitement des antalgiques de palier II et une Héparine de Bas Poids Moléculaire (Lovenox 40mg/0,4 ml).

Sa sortie est prévue dans 36 heures (soit au 4° jour post-opératoire) vers un Service de Soins et de Rééducation. Le lit est réservé et le transport sanitaire commandé.

La veille du départ de la patiente, l’IDE de nuit fait son tour de soins en début de service et s’aperçoit que Mme K. n’a a priori pas reçu son traitement anticoagulant car son administration n’est pas tracée dans le dossier. Elle prend la décision de réaliser l’injection de Lovenox avec retard et trace son acte dans le dossier.

La nuit se passe sans problème particulier.

Le lendemain, lors des transmissions entre l’équipe de nuit et l’équipe de jour, l’IDE de nuit précise qu’elle a réalisé l’injection avec retard à la malade. L’infirmière de jour réagit alors et précise qu’elle se souvient parfaitement avoir administré le traitement mais qu’elle a oublié de tracer l’acte de soins dans le dossier.

Cette dernière relaie cette information au médecin référent de la patiente qui, après concertation avec le responsable médical du service et le médecin correspondant du SSR décide de garder la patiente 24 heures de plus pour surveiller les potentiels effets indésirables du surdosage et demande une numération plaquettaire de contrôle à 18h00.

La patiente a été informée de cet événement indésirable et semble rassurée sur les suites modérées potentielles qui peuvent survenir.

La surveillance clinique de la patiente ne montre aucun signe hémorragique et la numération plaquettaire revient avec un résultat dans les limites de la normale.

La patiente est transférée le lendemain en SSR sans aucun problème.

Conséquences de cet incident

  •  Aucune conséquence pour la patiente puisque les suites de cet Événement Indésirable (EI) n’ont relevé aucune anomalie clinique.
  •  La patiente a compris la problématique et accepte les préconisations de l’équipe soignante.
  • Prolongation du séjour d’une journée supplémentaire : un impact modéré sur le flux des patients issus des urgences = un patient pris en charge en service avec un jour de retard.
  • Un service SSR quelque peu mécontent car il s’est engagé à garder le lit mais il déplore une journée de séjour manquante dans sa valorisation d’activité.

Analyse des causes

Le Directeur des Soins, au vu des conséquences potentielles de cet incident, a demandé au Gestionnaire de Risques de procéder à une analyse de cette situation. Il souhaite comprendre comment un tel incident a pu se produire : facteurs organisationnels, facteurs humains liés au contexte du moment…

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Cause immédiate

Absence de traçabilité d’un soin technique effectué (administration médicamenteuse par voie parentérale).

 Causes profondes

Télécharger le tableau des causes profondes (pdf - 220.54 Ko)

• Barrière qui a détecté l’incident :

Le temps de transmissions entre équipe de jour et équipe de nuit, et surtout la transparence des soignants concernés.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

  • Charge de travail importante au moment du tour de soins de 18h00.
  •  Absence de ressource médicale pour palier au retard de la réalisation de la CV.
  • Absence de la ressource paramédicale habituelle pour réaliser la CV.
  • Interruption de tâches identifiée (contre visite du chirurgien réalisée avec plus d’une heure de retard).

Les pistes de réflexion et/ ou d’amélioration

Sur la nécessité de ne pas interrompre le soignant dans la réalisation des soins :

  • La sécurisation de l’administration médicamenteuse est une préoccupation de la Haute Autorité de Santé (HAS). L’administration est considérée comme une étape critique puisqu’étant l’étape ultime du processus. L’attention de tous doit être mobilisée pour éviter toute interruption de tâche (IT).
  • Arrêter de considérer l’IT comme normale. Elle représente un facteur contributif aux erreurs, et plus précisément l’erreur médicamenteuse.

Sur l’importance du droit au doute ( no go)

  • Dans le doute sur la réalisation de l’injection d’un anticoagulant situation à haut risque, il aurait été important de ne pas présumer que l’acte n’avait pas été réalisé car non tracé mais bien de lever objectivement ce doute.

Sur la nécessité de repenser le travail en équipe :

  • Être acteur sur les actions à mettre en œuvre pour améliorer la prise en charge du patient est vertueux. Mais il convient de ne pas être source de désorganisation pour accomplir sa tâche « à tout prix ».
  • Décision est prise de revoir collectivement les fondamentaux de l’organisation du service pour proposer une prise en charge sécure. Et dans le cadre d’une recherche de solutions optimales, le groupe de travail devra identifier les situations à risques connues ou rencontrées pour imaginer collectivement les modes dégradés selon un mode anticipé.
  • Un seul praticien pour prendre en charge les urgences, réaliser la CV quotidienne a été considéré comme une vulnérabilité qu’il conviendra de prendre en compte.
  •  Le concept de briefing-debriefing proposé par la HAS est retenu comme une piste d’amélioration de la sécurité des patients.

En conclusion

Cette analyse d’événement indésirable retient comme cause racine une interruption de tâche. Mais il convient d’extrapoler et comprendre le travail en équipe tel qu’il est réellement mis en œuvre dans ce service.

Derrière les piliers d’une organisation sécure, il convient de déterminer collectivement le « comment » de la tâche à réaliser, dans le respect des prérogatives de chacun. Une démarche de travail en équipe semble pertinente.

C’est le collectif qui peut créer une ambiance de travail 'sécure'.

Pour aller plus loin :

• Haute Autorité de Santé – Addendum – Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments – L’interruption de tâches lors de l’administration des médicaments – « Comment pouvons-nous créer un système où les bonnes interruptions sont autorisées et les. Mauvaises bloquées ? (5) » - Janvier 2016

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-03/guide_it_140316vf.pdf

• Haute Autorité de Santé - Briefing et debriefing – Juillet 2016

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2657908/fr/briefing-et-debriefing

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-07/4_pages_fiche_briefing_vd_2016-07-26_17-23-25_586.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-07/4_pages_fiche_debriefing_vd_2016-07-26_17-23-25_588.pdf