Erreur de distribution de médicament à l'hôpital

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Erreur de distribution de médicament à l'hôpital

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  • Médicaments

Mr B., 85 ans, est hospitalisé dans un service d’orthopédie-traumatologie pour une fracture du col du fémur. Une intervention est indiquée (pose d’un clou gamma), et programmée le lendemain matin, fin de matinée. Le médecin anesthésiste passe pour réaliser la consultation pré-opératoire. L’examen du traitement habituel du patient montre la prise régulière de PREVISCAN...

  • Chirurgien
  • Médecin
Auteur : Bruno FRATTINI, Cadre supérieur de santé, expert en prévention des risques / MAJ : 23/03/2017

Le contexte

  • L’arrêt de ce médicament est prescrit, ainsi que l’administration de vitamine K. Un contrôle de l’INR devra être réalisé 2 heures avant l’intervention pour confirmer la faisabilité de l’intervention chirurgicale. Ces éléments sont transcrits sur le dossier anesthésique format papier.
  • Le lendemain, le bilan sanguin est réalisé vers 12h30, et montre un résultat à 2,7, semblable à celui mesuré à l’entrée à l’hôpital. Il est transmis au médecin anesthésiste gérant le programme de traumatologie qui récuse l’intervention. Il demande à son collègue en charge des services d’hospitalisation de revoir le patient pour mieux appréhender la situation.
  • L’examen du dossier et les échanges avec l’équipe paramédicale montrent que le traitement par anti vitamine K a été poursuivi, et que la vitamine K n’a pas été administrée. Le médecin anesthésiste confirme le report de l’opération, et demande que les éléments prescrits dans le dossier anesthésique soient pris en compte.
  • Le patient bénéficiera alors d’un déjeuner à 14h30. Les consignes pré-opératoires anesthésiques seront prises en compte par l’interne du service, qui les a retranscrites dans le dossier patient informatisé.

Conséquences

Cet Evénement Indésirable aura eu comme conséquences :

- un retard de prise en charge chirurgicale de 24h,
- un prolongement de l’hospitalisation d’au moins la même durée,
- un bilan sanguin supplémentaire,
- une privation inutile de petit déjeuner chez un homme âgé, puisque l’intervention est reportée.

Analyse des causes

L’équipe a déclaré cet Evénement Indésirable (EI) à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement. Cette déclaration a généré une analyse systémique de cette situation clinique.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Cause immédiate

Absence de prise en compte des consignes pré-opératoires anesthésiques.

Causes profondes

Télécharger le tableau des causes profondes (pdf - 204.63 Ko)

Analyse des barrières

  • Barrière de récupération et d’atténuation : barrière qui a arrêté l’incident :

C’est le contrôle de l’INR qui a permis le report de ce patient anti coagulé.

  • Barrières qui n’ont pas fonctionné :

Pas de prise en compte des prescriptions anesthésiques.
Pas de vérification du statut pré-opératoire du patient par l’interne du service la veille de l’intervention.
Pas de checking par l’équipe paramédicale du dossier du patient : l’IDE n’a pas transmis à l’interne comme il est convenu dans le service.
Pas de vérification collective des différents dossiers lors de la séance de transmissions de fin de matinée.

Les pistes de réflexion et / ou d’amélioration identifiées

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

- mettre en œuvre au plus vite les prescriptions anesthésiques dans le dossier patient informatisé directement sans passer par les prescripteurs sans intermédiaire.
- intégrer le debriefing paramédical des dossiers patients chaque jour, 7 jour / 7, pour un partage des informations et des échanges sur les situations des malades (favoriser une synergie positive).
- étudier la possibilité d’un renfort en ressources humaines lors des absences du cadre du service chaque fois que la charge de travail le nécessite.

Conclusion / Enseignements

Cet Evénement Indésirable a généré un retard de prise en charge chirurgicale pour un patient fragile.

L’analyse de ce cas clinique montre que plusieurs barrières de prévention ont été déficientes dans le schéma d’organisation, dans un contexte d’une intervention chirurgicale urgente. C’est dans ces contextes d’opération non programmée que les vulnérabilités se révèlent, et il convient d’être encore plus rigoureux dans un temps plus court pour les préparations de patient.

Cette dynamique de double ou triple contrôle doit être de mise et surtout acceptée par tous, car elle renforce la sécurité des soins, la sécurité des patients.

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