Une patiente de 72 ans ayant des antédécents de BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) appelle le centre 15 en début de matinée pour des difficultés respiratoires. Un Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes (VSAV) est envoyé à son domicile. Dans l'ascenseur de l'hôpital, le ventilateur cesse subitement de fonctionner...
Cet Événement Indésirable aura eu une conséquence modérée pour la patiente. Mais on peut néanmoins noter les éléments suivants :
Devant la probabilité de conséquences plus graves pour cette patiente, les responsables médicaux et paramédicaux du SMUR demandent au gestionnaire de risques de l’établissement de soins de réaliser une analyse de ce dysfonctionnement et d’identifier d’éventuels facteurs contributifs sur lesquels des actions d’amélioration pourraient être déployées pour éviter qu’un tel événement ne se reproduise.
La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.
Panne de ventilateur au milieu d’un processus de prise en charge d’une patiente en détresse respiratoire aiguë en contexte pré hospitalier.
o C’est la panne du ventilateur qui a mis en évidence cette problématique. Les professionnels ont immédiatement mis en œuvre un mode dégradé.
o Absence de contrôle structuré en fin de chaque intervention.
o Pas eu le temps nécessaire pour effectuer le contrôle de la dotation de l’UMH avant le départ pour intervention
o Pas de prise en compte des alarmes annonçant la fin de l’autonomie de la batterie.
o Pas d’intégration structurée des nouveaux arrivants, à partir des procédures de soins du service et des retours d’expérience lors des interventions.
o Pas de formation structurée pour les nouveaux arrivants sur les équipements biomédicaux.
o Pas de partage d’expériences organisée au sein de l’équipe.
L’analyse de cette situation a conduit les responsables médicaux et paramédicaux du service à réfléchir sur la nécessité de mettre en œuvre des actions d’amélioration :
Cet EI aurait pu avoir des conséquences graves pour cette patiente en termes de pertes de chances, alors que la prise en charge était conforme aux bonnes pratiques préconisées pour ce type de pathologie.
L’analyse de ce cas clinique montre que plusieurs barrières de prévention ont été déficientes dans l’organisation de ce secteur très spécialisé.
Nous pouvons voir dans cet exemple concret que ce ne sont pas les professionnels qui manquent d’expertise, mais que l’organisation de l’intégration des nouveaux arrivants est perfectible et la communication au sein de l’équipe également.
Ces pistes d’amélioration de travail en équipe, passant par le partage des expériences entre professionnels, doivent permettre plus d’efficience pour une meilleure sécurité pour le patient.