Mme K. souhaite pouvoir passer ses derniers jours de vie dans sa maison qu’elle affectionne particulièrement ; son oncologue, en accord avec les proches de la malade, prend contact avec le médecin traitant qui en accepte le principe, mais demande qu’un établissement d’Hospitalisation A Domicile (HAD) puisse la prendre en charge.

L’équipe hospitalière prend alors contact avec l’équipe de coordination de l’HAD. Cette dernière prend en compte :

• les informations obtenues sur la situation clinique de la patiente,
• les renseignements pris auprès de la famille sur les conditions d’hébergement de la patiente à son domicile.

L’étude de faisabilité montre que cette prise en charge est possible, et détermine les compétences à mobiliser par le projet de soins de la malade.

Les 2 équipes conviennent d’une date pour transférer Mme K. à son domicile, avec un délai suffisant pour que la structure d’HAD puisse faire livrer à domicile le matériel et les fournitures nécessaires aux soins de la patiente, et de faire à minima un réaménagement provisoire de la chambre pour installer le lit médicalisé et les équipements ad’hoc.

Mme K. arrive à son domicile en fin de matinée, et elle est prise en charge immédiatement par une IDE de la structure de l’HAD à son arrivée. Son traitement est notamment une hydratation la nuit et une association d’antalgiques pour la douleur : la patiente bénéficie d’opioïdes en pompe PCA, pompe mise en place par l’équipe d’oncologie (équipement médical prêté).

Elle est installée dans son lit ; elle semble très fatiguée, voire somnolente, et cet état clinique est rattaché au transport sanitaire, puisque le domicile de la patiente est à 15 km de l’Hôpital.

L’IDE fait le point avec la famille sur les informations d’usage et les consignes en lien avec l’organisation de la prise en charge, les moyens matériels et humains mis en place pour cette patiente. Elle précise également les coordonnées téléphoniques à appeler en cas de renseignements ou d’éléments nouveaux sur la situation de leur parente.

L’IDE rappelle que le cadre coordinateur passera en début d’après midi pour faire le point avec eux.

Elle quitte le domicile de la patiente après avoir  terminé son tour de soins, et en rappelant qu’elle passera le soir vers 17h00.

La cadre coordinatrice n’a pu passer comme convenu, car elle a été appelée au chevet d’un autre patient, et a prévenu la famille de Mme K. Elle a planifié son passage au lendemain matin.

L’IDE passe à 17h20 comme convenu pour faire les soins du soir, et trouve Mme K. toujours somnolente, mais qui réagit lorsqu’elle est stimulée. Elle vérifie les paramètres vitaux qui sont stables et non pathologiques. Elle prévient néanmoins le médecin traitant : ce dernier passera voir la patiente après ses consultations, son passage étant prévu vers 19h30.

Le médecin traitant passe visiter la patiente, et trouve Mme K. très endormie, non réveillable. Il décide de prévenir l’équipe paramédicale de l’HAD et le SMUR qui envoie une équipe médicalisée sur place. Le médecin du SMUR, en accord avec le médecin traitant organise la réhospitalisation de Mme K., car après vérification de la pompe à morphine, constat est fait qu’il y a erreur de programmation sur le début continu de l’opioïde (10 fois la dose prescrite) après échange téléphonique avec l’oncologue de garde qui a consulté le dossier de la malade.

La patiente bénéficiera de 48 heures d’hospitalisation en soins intensifs, avant de rejoindre à nouveau son domicile.

Cet incident a généré　:

• une réhospitalisation nécessaire pour traiter le surdosage en morphine,
• un séjour en soins intensifs de 48 heures,
• un dommage associé aux soins à annoncer à la famille dans ce contexte particulier,
• un climat de confiance à réinstaurer avec la famille pour le retour à domicile.

Cet Evénement Indésirable Grave (EIG) a questionné l’ensemble des acteurs de santé impliqués dans la prise en charge de Mme K., et la décision de confier l’enquête sur cette situation conjointement à la Gestionnaire de Risques de la structure hospitalière et la Gestionnaire de Risques de la structure HAD a permis de rendre les conclusions suivantes. Cette démarche est assez rare pour être signalée.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Causes immédiates

Surdosage médicamenteux : générant une réhospitalisation en soins intensifs de 48 heures.

• Causes profondes

Barrière qui a arrêté l’incident : barrière de récupération et d’atténuation

• L’intervention du médecin traitant a été déterminante. Il a détecté un niveau de sédation pathologique qui a déclenché l’intervention de l’équipe du SMUR.

Barrières qui n’ont pas fonctionné

• Barrière de prévention : double contrôle lors de la préparation de la pompe à morphine par l’équipe d’oncologie.
• Barrière de prévention : le troisième contrôle de la pompe à morphine réalisé par l’IDE de l’équipe HAD.
• Barrière de prévention : pas de contrôle de la bonne appropriation de la formation sur ce dispositif médical.
• Barrière de prévention : un oubli dans les éléments transmis entre équipes à propos d’un nouveau matériel mis en place.
• Barrière de prévention : pas de signalement de l’IDE HAD à sa coordinatrice sur la présence de ce nouveau matériel, générant des difficultés dans la vérification des paramètres  de la pompe.
• Barrière de prévention : pas de prise d’initiative pour changer la nouvelle pompe pour un matériel connu.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

• revoir la check list des informations données lors des transmissions entre équipes ;
• revoir les modalités de formation sur les nouveaux matériels et notamment sur la vérification des éléments nécessaires à bien connaître pour une utilisation sécurisée ;
• revoir les modalités du double contrôle ;
• diffuser ce retour d’expérience à l’ensemble de la communauté hospitalière pour sensibiliser chaque acteur à cette problématique ;
• inciter les professionnels à changer de matériel lorsqu’ils ne maîtrisent pas l’utilisation d’un modèle, pour une sécurité optimale.

Un retour d’expérience riche qui a permis de mettre en place un mode de communication entre 2 structures de soins qui n’avaient pas l’habitude de partager à partir d’expériences professionnelles communes.

Le travail en équipe ne se limite pas à un service, à une structure de soins, et les liens entre acteurs de soins qu’ils soient hospitalier ou en ville doivent toujours être privilégiés et renforcés pour encore améliorer le niveau de sécurité des soins dispensés aux patients.