Patient brûlé au bloc opératoire

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Patient brûlé au bloc opératoire

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M. T., 39 ans, artisan boulanger, consulte son médecin traitant pour une augmentation de taille de son testicule droit. Après un examen clinique, son médecin pense à une hydrocèle et l’oriente vers un confrère urologue pour avis. Il précise à son patient que si le diagnostic est confirmé, le traitement chirurgical semble être la meilleure thérapeutique.

  • Chirurgien
  • Paramédical
Auteur : Bruno FRATTINI / MAJ : 23/11/2017

Le contexte

Lors de la consultation spécialisée, le praticien confirme le diagnostic et propose une cure chirurgicale de cette affection bénigne. Cette solution est retenue par le patient au vu des suites simples annoncées par le chirurgien et l’absence de traitement médical adapté.

La consultation d’anesthésie ne relève aucune anomalie, objective une classification ASA 1, pose le principe d’une anesthésie générale acceptée par le patient, et confirme donc le parcours ambulatoire pour cette prise en charge chirurgicale.

Le jour J, jour de repos de M. T., il arrive en secteur ambulatoire. Les équipes paramédicales réalisent les vérifications d’usage avant de transférer M. T. au bloc opératoire. Les professionnels de santé de ce secteur installent le malade sur la table d’opération et l’induction anesthésique peut débuter.

La position du patient pour l’intervention est vérifiée, la préparation cutanée réalisée, les champs installés, la table d’instrumentation préparée, l’incision au bistouri froid réalisée, la coagulation d’un petit vaisseau effectuée au bistouri électrique... Le chirurgien et son aide aperçoivent alors des petites flammes en dessous des bourses des testicules. Le chirurgien arrive à éteindre le début d’incendie en étouffant les flammes en appliquant un paquet de champs stériles à disposition sur la table d’instrumentation.

Le premier état des lieux ne montrant aucune lésion cutanée du scrotum, l’intervention est alors réalisée sans difficulté.

En fin d’intervention, à l’ablation des champs opératoires, l’équipe constate des brûlures superficielles à type de phlyctènes au niveau du périnée sur une surface enveloppant la région anale… Décision est prise d’appliquer un pansement absorbant type hydrocolloïdes.

Le patient est transféré en SSPI, les transmissions réalisées, la surveillance mise en route, le traitement antalgique prescrit et administré.

Le chirurgien et l’anesthésiste vont revoir le patient quelques minutes plus tard après avoir vérifié la bonne récupération des fonctions cognitives pour lui expliquer l’incident, les mesures immédiates prises et les conséquences potentielles à venir.

Le patient est surpris et contrarié par cette annonce, car elle perturbe ses projets de vie professionnelle et privée des jours suivants.

Par précaution, la salle a été fermée pour le reste de la journée en attendant l’identification des causes de cet incident, les patients programmés reportés à une date ultérieure.

Conséquences

  • Un programme opératoire reporté avec tous ses impacts négatifs.
  • Une transformation du parcours de soins ambulatoire en hospitalisation conventionnelle de 3 jours - 2 nuits, générant l’impossibilité d’une reprise de l'activité professionnelle du patient dès le lendemain comme prévu.
  • La nécessité d’organiser le séjour du patient :
    • prendre un avis spécialisé pour s’assurer que les soins prodigués pour le traitement des brûlures étaient conformes aux bonnes pratiques,
    • organiser une consultation avec une diététicienne pour contrôler au mieux la problématique de l’exonération des selles pour ne pas compromettre la cicatrisation de la zone brûlée,
    • mettre en œuvre des soins éducatifs pour permettre à M. T. d’être autonome à son retour à domicile.
  • La nécessité d’organiser le retour à domicile et le suivi de la cicatrisation.
  • Une réclamation du patient qui demande un dédommagement financier car il n’a pas pu ouvrir son commerce comme prévu du fait de l’hospitalisation prolongée.
  • Le responsable sécurité incendie de la structure, alerté de l’incident, a réalisé une enquête sur la gestion des produits inflammables utilisés au sein de la structure, avec des impacts importants dans le plan d’actions correctrices retenu.

Analyse des causes

Cet incident exceptionnel dans un Bloc Opératoire a été déclaré au service Qualité – Gestion des Risques de la structure de soins.

La Direction Générale de l’établissement, prévenue immédiatement, a demandé une analyse de la situation pour comprendre la genèse de cet Evénement Indésirable.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue par le gestionnaire de risques en charge de cette enquête.

  • Cause immédiate

Brûlures du 2° degré chez un patient ayant bénéficié d’une cure chirurgicale d’hydrocèle.

  • Causes profondes

Facteurs de la
grille ALARM

Eléments de contexte - Causes identifiées

Facteurs liés au patient

  • Aucun antécédent pour ce patient, ni médical, ni chirurgical.
  • Chirurgie sans difficulté particulière, aucune particularité anatomique à relever, la taille de la bourse était celle d’une orange.

Facteurs liés aux tâches à accomplir

  • Le patient avait suivi les recommandations pour la préparation cutanée avant l’intervention chirurgicale.
  • La procédure de préparation cutanée au bloc opératoire est valide avec une MAJ récente.
  • Le chirurgien a procédé à la désinfection cutanée à la povidone iodée alcoolique. L’antiseptique a été appliqué avec une compresse pliée montée sur pince, le reste du liquide servi dans la cupule a été versé sur les testicules.
  • Le générateur du bistouri électrique a été réglé par l’infirmière de bloc circulante : coagulation à 60 W.
  • Le temps de séchage de l’antiseptique n’a pas été respecté.
  • Il n’y avait aucune matière absorbante sous le patient pouvant absorber l’excès de liquide. Les coussins de la table d’opération étaient protégés par une alèse à usage unique plastifiée étanche.

Facteurs liés à l’individu (personnel de la structure)

  • Seul l’interne avait un retour d’expérience modeste.
  • Les autres professionnels impactés par cet EI sont des acteurs de santé d’expérience (chirurgien – infirmière de bloc).
  • Personne n’a déclaré avoir travaillé dans un contexte défavorable.

Facteurs liés à l’équipe

  • Aucun problème de communication n’est à signaler : toutes les personnes concernées étaient au courant de la nature du produit antiseptique utilisé.
  • La check-list sécurité HAS a été réalisée.
  • Les professionnels impactés par cet EI n’avaient pas conscience du risque lié à la forme alcoolique du produit. Personne n’a vécu une situation similaire.
  • La répartition des tâches n’appelle pas de commentaire particulier.

Facteurs liés à l’environnement de travail

  • Les professionnels interrogés dans le cadre de cet EI n’ont pas signalé de manque de moyens en général, et pour cette situation en particulier.
  • La charge de travail du jour est habituelle, sans surcharge ponctuelle.
  • Il n’y avait pas de retard dans le déroulé du programme du jour, et en particulier pour la salle d’opération accueillant les patients du chirurgien.

Facteurs liés à l’organisation et au management

  • Les ressources humaines mobilisées pour la prise en charge de ce patient sont conformes aux attendus en termes d’effectifs et de compétences.

Facteurs liés au contexte institutionnel

  • L’établissement est financièrement à l’équilibre.
  • Dans le cadre du bilan annuel des EI déclarés, cette typologie d’EI n’est pas retrouvée.

Ce qui est retenu de cette analyse : c’est l’accumulation de l’antiseptique alcoolique versé en pluie sur la zone opératoire qui, par son évaporation, a pris feu avec un arc électrique du générateur du bistouri.

  • Barrière qui a détecté l’incident :
    • Les flammes du début d’incendie constatées en début d’intervention.
  • Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :
    • Mauvaise application de l’antiseptique (versé en pluie = reliquat de la cupule) lors de la préparation cutanée du champ opératoire.
    • Temps de séchage de l’antiseptique non respecté.
    • Alèse de protection de la table d’opération non adaptée : pas d’absorption possible des projections et excès d’antiseptique.
    • Réglage du générateur du bistouri électrique inapproprié.

Les pistes de réflexion et / ou d’amélioration identifiées

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

  • rappeler l’importance des bonnes pratiques concernant l’utilisation des générateurs de bistouri électrique,
  • rappeler l’importance des bonnes pratiques en ce qui concerne l’utilisation des antiseptiques : badigeon uniquement, temps de séchage…
  • changer les protections des tables d’opération : protection absorbante, mais produit plus onéreux = arbitrage financier
  • engager une réflexion globale sur la gestion des produits inflammables dans un établissement de santé : le responsable sécurité incendie a réalisé un état des lieux des différents services. Le constat est sans appel : aucun secteur ne respecte les préconisations de sécurité pour ce qui concerne le stockage des produits inflammables.

Conclusion / Enseignements

Cet accident a eu des conséquences graves pour le patient : prolongation de l’hospitalisation, arrêt temporaire de son activité professionnelle avec des impacts financiers importants.

L’analyse de cet Evénement Indésirable Grave montre surtout qu’il était évitable, car c’est une série de défaillances humaines qui est à son origine.

Et au delà de cet EI, on constate que la détection d’autres non conformités est possible. Cette dynamique permettra de mettre en place des barrières de prévention en réfléchissant sur d’autres modalités de stockage des antiseptiques alcooliques et des solutions hydro alcooliques dans les différents secteurs d’activités.

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