Erreur de patient

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Erreur de patient : retour d'expérience

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  • erreur patient

Mr Q. est hospitalisé et doit subir une échographie transoesophagienne cardiaque. Le brancardier est chargé de transférer le patient au plateau technique...

Auteur : Bruno FRATTINI / MAJ : 07/01/2019

Anamnèse

  • Mr Q., hospitalisé en service de médecine, doit bénéficier d’une Échographie TransOesophagienne cardiaque, dans le cadre d’un bilan pré-opératoire : chirurgie bariatrique.
  • Le brancardier qui doit effectuer le transfert du patient entre le service et le plateau technique s’adresse à l’une des infirmières du service, qui lui dit que le patient, Mr Q, est dans la chambre XXX, côté fenêtre.
  • Le brancardier prend en charge le malade et le descend pour qu’il puisse bénéficier de cet examen. Ce geste médical est réalisé sans anesthésie. A l’introduction de l’endoscope équipé de son capteur ultrasonore, Mr X. vomit. Le constat est posé : le malade n’est pas à jeun.
  • Le cardiologue appelle alors le service, furieux que le protocole de préparation ne soit pas respecté.
  • L’infirmière, jointe au téléphone, manifeste son étonnement car elle sort de la chambre dudit patient, qui est toujours présent. Le praticien précise qu’il a lui-même vérifié l’identité du patient. Il demande alors à l’infirmière de vérifier une nouvelle fois.
  • L’infirmière vérifie et peut affirmer que le patient qui devait bénéficier de cet examen est toujours là.
  • C’est à cet instant que l’on comprend que l’on a fait une erreur de patient.
  • Le malade présente, dans les heures qui suivent le geste, une désaturation modérée (90-92% en air ambiant), faisant évoquer une inhalation du contenu gastrique. Son hospitalisation en Unité de Surveillance Continue est décidée ; elle durera 2 jours avec une antibiothérapie prescrite au vu des images pulmonaires. Ces soins permettront une amélioration de la fonction respiratoire (98% de saturation en O2 avec seulement 2 litres par minute avec des lunettes).
  • Mr X., qui devait sortir le lendemain, était hospitalisé pour une altération de l’état général. La gastroscopie faite 48 heures auparavant avait mis en évidence une lésion gastrique faisant évoquer une tumeur maligne. Les autres éléments du bilan n’ayant pas été contributifs, l’équipe médicale avait décidé de laisser sortir le patient dans l’attente des résultats des biopsies pour confirmer le diagnostic redouté.
  • Les suites seront simples pour Mr X., sans autre événement particulier. Il regagnera son domicile avec 3 jours de retard sur le calendrier initialement prévu.

Conséquences de cet incident

  • Mécontentement marqué du patient.
  • Prolongation du séjour de 3 jours.
  • Hospitalisation en secteur de soins intensifs imprévu.
  • Geste technique inutile, potentiellement douloureux et anxiogène pour le patient.
  • L’équipe médicale met également en avant que cet Événement Indésirable Grave mal accepté par le patient, associé à un diagnostic futur probable de maladie grave, peut être difficilement assimilable.  

Analyse des causes

Le Directeur des Soins, au vu des conséquences de cet incident, a demandé au Gestionnaire de Risques de procéder à une analyse de cette situation. Il souhaite comprendre comment un tel incident a pu se produire et si les moyens humains mobilisés étaient suffisants.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

  • Cause immédiate

Erreur d’identitovigilance à plusieurs étapes du processus de prise en charge du patient

  • Causes profondes

Facteurs de la
grille ALARM

Éléments de contexte - Causes identifiées

Facteurs liés aux patients

  • Mr Q et Mr X sont tous les 2 dans la même chambre.
  • Mr X est côté fenêtre, Mr Q côté porte.
  • Mr Q est âgé de 52 ans, et ne présente aucun trouble cognitif.
  • Mr X est âgé de 58 ans, et ne présente pas de trouble cognitif.
  • Le patient ne s’est pas autorisé à poser une question sur la pertinence de l’examen pratiqué qui n’était pourtant pas prévu.

Facteurs liés aux tâches à accomplir

  • La préparation de Mr Q pour l’ETO a été respectée scrupuleusement par l’équipe paramédicale du service.
  • Le transfert de Mr Q, par le service des brancardiers de l’établissement vers le service des explorations cardiaques, est une tâche connue de tous les professionnels de santé.
  • La thématique « Identitovigilance » est une priorité de l’établissement : sensibilisation – formation régulière.
  • L’IDE en charge de Mr Q n’a pas accompagné le brancardier pour lui confier le malade.
  • Le brancardier a reconnu n’avoir pas fait le contrôle d’identité attendu par les bonnes pratiques : question ouverte. Il convient de préciser que cette structure de soins développe la dématérialisation : Dossier Patient Informatisé, demande d’examen spécialisé électronique, demande de prestation de brancardage électronique. Le brancardier a reçu la demande de transfert sur son téléphone professionnel.
  • L’équipe du service des explorations cardiaques a admis que le contrôle d’identité n’a pas été conforme aux attendus de bonnes pratiques.
  • L’équipe du service des explorations cardiaques se rappelle a posteriori avoir oublié de questionner le patient sur les éléments de sa préparation à l’examen, et notamment sur la notion du jeûne.

Facteurs liés aux individus (personnel de la structure)

  • L’IDE précise qu’elle n’a pas pris le temps d’accompagner son collègue brancardier, car elle avait pris un gros retard dans son tour de soins, avec surtout plusieurs patients lourds de par la quantité de soins techniques.
  • L’IDE précise également qu’elle était en train de réaliser un gros pansement lorsque le brancardier est venu la solliciter pour le transfert. Elle a répondu sans prendre le temps d’un time out nécessaire à une transmission fiable.
  • Le brancardier qui avait la charge du transfert de Mr Q est un professionnel avec une ancienneté modeste de 3 mois.
  • La charge de travail était importante cette matinée : le jeune professionnel a précisé qu’il avait pris du retard dans la réalisation des transferts confiés, car 2 patients n’étaient pas prêts lorsqu’il s’est présenté dans le service. Il précise également qu’il avait attendu…

Facteurs liés à l’équipe

  • La communication est retenue comme normale : le jeune professionnel en charge du brancardage précise que les relations professionnelles ne sont pas conflictuelles, bien au contraire.
  • Il précise également que c’est habituel d’aller prendre en charge le patient seul, sans être accompagné par un paramédical de l’équipe du service. 
  • Lorsque Mr X est pris en charge par le brancardier, il pensait que l’on avait oublié de lui annoncer qu’il allait bénéficier d’un examen supplémentaire : il a fait entièrement confiance…

Facteurs liés à l’environnement de travail

  • L’établissement possède une charte d’identitovigilance et les instances attendues pour bien gérer cette Pratique Exigible Prioritaire.
  • Les effectifs pour tous les services impactés par cet accident sont habituels. Pas d’absences relevées.
  • Le service de Médecine est organisé en 3 secteurs de 10 lits.

Facteurs liés à l’organisation et au management

  • L’équipe des explorations cardiaques a expliqué qu’il était en retard sur le planning prévisionnel car un patient était arrivé en retard pour son examen en externe.
  • Il n’y a pas eu de déclaration d’événement indésirable faite pour cet accident… C’est lors d’une discussion avec le manager du service et le directeur des soins que le dossier a été confié au gestionnaire de risques de l’établissement.

Facteurs liés au contexte institutionnel

•    L’équilibre financier de l’établissement est précaire
•    Il n’y a pas de revue des différents événements indésirables déclarés par les différentes équipes, en comité de direction.

Barrière qui a détecté l’incident :

  • Constat d’un patient non à jeun.
  • Pas de réaction du patient

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

  • Erreur de communication dans la consigne donnée par l’IDE au brancardier.
  • L’IDE n’a pas pris le temps de confier le patient au brancardier.
  • Absence de vérification d’identité conforme par le brancardier.
  • Absence de vérification d’identité conforme par l’équipe des explorations cardiaques.
  • Absence de vérifications des pré-requis avant réalisation de l’examen technique.

Les pistes de réflexion et/ ou d’amélioration

Sur la nécessité de réaliser une vérification d’identité rigoureuse :

  • A chaque début de prise en charge, la nécessité de procéder à une vérification d’identité systématique et en respectant les bonnes pratiques recommandées : question ouverte, faire épeler le nom, prénom, faire préciser la date de naissance et surtout ne pas oublier de vérifier la concordance avec le dossier patient, surtout s’il est dématérialisé.
  • Chaque professionnel est concerné : personnel paramédical, personnel médical.
  • Aucune modification des procédures n’a été retenue, mais une nouvelle sensibilisation à partir de ce retour d’expérience a été décidée au sein de la structure.

Sur la nécessité de ne pas générer d’interruption de tâches :

  • Savoir respecter le soignant qui est en train de réaliser un soin. Toute interruption peut générer des erreurs potentiellement graves.
  • Savoir choisir le bon moment pour transmettre les différentes informations concernant un ou des patients : des temps de partage peuvent être organisés pour améliorer la sécurité des prises en charge.

Sur la nécessité de détecter le mode dégradé et d’augmenter la vigilance :

  • Les modes dégradés sont souvent des zones de vulnérabilités : les détecter peut favoriser des ambiances de travail secure. Chaque professionnel ne peut s’affranchir de certains contrôles même s’il a du retard dans sa charge de travail.
  • La communication est un élément primordial dans les organisations : transmettre un message et s’assurer qu’il ait compris doivent faire partie des pratiques habituelles.

En conclusion

Cette analyse d’événement indésirable montre une fois encore, que le facteur humain, a un impact dans les facteurs contributifs de l’événement.

Plusieurs points de contrôle ont été négligés, par de nombreux professionnels de santé. Certaines recommandations de bonnes pratiques peuvent sembler lourdes, voire inutiles, jusqu’au jour où l’erreur devient collective, avec des conséquences graves pour le patient.


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