Mme N, 48 ans, se présente aux Urgences pour une Altération de l’Etat Général (AEG). Son accompagnant explique qu’elle est très fatiguée depuis 2 à 3 jours, qu’elle est très essoufflée lorsqu’elle fait un petit effort.

Habituellement très dynamique, son état de santé inquiète son entourage.

Mme N est accueillie par l’Infirmier d’Accueil et d’Orientation. Il est 2 heures du matin. Il réalise l’enregistrement administratif, la patiente est connue dans la base de données de l’établissement. Il procède à l’interrogatoire de la malade et recueille les symptômes afin de déterminer si elle doit bénéficier d’une prise en charge prioritaire.

Les premières constantes sont prises : Tension Artérielle (TA) à 100/55 mm de Hg, Fréquence Cardiaque (FC) à 125 pulsations par minute, Saturation en oxygène (SpO2) à 94%. L’IAO note également une coloration des téguments un peu pâle, mais il précise dans sa transmission qu’il a quelques difficultés à l’apprécier chez cette malade d’origine asiatique.

La patiente est alors installée sur un brancard dans un box de consultations, une oxygénothérapie à la lunette nasale est mise en route à 3 litres / minute, et un bilan sanguin est prélevé conformément au protocole du service pour cette symptomatologie et transporté au Laboratoire de Biologie Médicale (LBM).

Le résultat de la Numération Formule Sanguine est téléphoné rapidement au sénior des Urgences car il est pathologique, avec un taux d’hémoglobine annoncé à 4,5 g/dL. Le praticien se rend sans tarder au chevet de la malade pour l’examiner et l’interroger. Il demande également une mesure de l’hémoglobine par micro méthode (Hémocue*). Les éléments suivants sont retrouvés dans le dossier :

• Confirmation de l’anémie avec une hémoglobine mesurée à 4,2 g/dl (moyenne de 3 mesures),
• confirmation d’une dyspnée d’effort, apparaissant très rapidement après seulement quelques mètres de marche, inhabituelle chez cette dame toujours très dynamique, et avec une accentuation ces 48 dernières heures,
• asthénie présente depuis plusieurs jours, et qui a précédé la dyspnée,
• FC confirmée à 128 pulsations / minute sur le moniteur multiparamètres au moment de l’examen clinique,
• TA à 95 / 50 mm de Hg,
• SpO2 à 98% sous 3 litres d’O2,
• pas de souffle cardiaque retrouvé à l’auscultation,
• quelques vertiges depuis 3 à 4 jours, sans céphalée.
• pas de prise de médicaments pouvant expliquer une hémorragie à bas bruit d’origine digestive (AINS),
• mais après plusieurs minutes d’interrogatoire, Mme N finit par préciser qu’elle a des règles très abondantes depuis près de 6 mois, avec parfois de volumineux caillots. Aucun bilan médical n’a été effectué car elle n’en avait parlé à personne.

Le praticien pratique un examen gynécologique et retrouve un utérus très augmenté de volume, pouvant faire évoquer la présence de myome(s).

Au vu de l’heure (3 heures du matin), l’Urgentiste propose à la malade de la garder en observation jusqu’au lendemain, une transfusion de 2 Concentrés de Globules Rouges (CGR) car de nombreux signes cliniques montrent qu’elle ne supporte pas bien cette anémie, et l’assurance de consulter un gynécologue obstétricien au matin.

Cette proposition thérapeutique expliquée par l’accompagnant est acceptée par Mme N.

Les 2 CGR sont commandés immédiatement, car une carte de groupe sanguin valide est trouvée dans le dossier médical de la patiente.

Lors du contrôle ultime transfusionnel réalisé au lit de la patiente, l’IDE en charge de l’application du traitement trouve une discordance entre le donneur et le receveur. L’Urgentiste est prévenu, et ce dernier demande un contrôle du groupe sanguin en urgence (une détermination). Le résultat revient rapidement du LBM, et confirme la discordance entre la carte de groupe du dossier et la détermination de contrôle.

Le praticien retourne voir la malade et son accompagnatrice, échange de longues minutes avec elles, et elles finissent par convenir qu’elles ont donné l’identité d’une amie (avec son accord) qui avait une couverture sociale. C’est à ce moment que l’équipe soignante a découvert l’usurpation d’identité.

Cet incident n’a eu aucune conséquence pour la patiente et son pronostic vital, mais des impacts financiers et organisationnels pour l’établissement, et notamment :

• la nécessité de refaire un enregistrement administratif avec la bonne identité patient,
• la nécessité de signaler l’erreur à la cellule d’identitovigilance de la structure pour annulation du séjour sous la mauvaise identité,
• la perte des 2 CGR distribués conformément à la prescription médicale,
• la nécessité de réaliser une carte de Groupe Sanguin pour le patient,
• au final un retard de la transfusion sanguine dans cette prise en charge d’une urgence réelle, mais sans impact délétère sur l’état de santé du malade.

Cet Evénement Porteur de Risques (EPR) a inquiété les personnels présents cette nuit là. L’IAO, à l’origine de l’enregistrement administratif, a d’ailleurs fait une déclaration d’événement indésirable au service Qualité-Gestion des Risques.

Ce dernier a décidé de procéder à une analyse de cet incident afin de mieux comprendre les raisons de ce dysfonctionnement.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Causes immédiates

Erreur d’identité : le patient s’est fait enregistrer avec une fausse identité.

• Causes profondes

• Barrière qui a arrêté l’incident avant qu’il ne devienne un Evénement Indésirable Grave
  • Le contrôle ultime au lit du patient a fonctionné à plein : arrêt de l’acte transfusionnel à son début, et surtout du personnel soignant qui a parfaitement réagi.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné

• • Procédure d’identitovigilance sur la partie administrative (enregistrement patient à son arrivée) non maîtrisée par le personnel soignant.
  • Pas de personnel formé à la tâche administrative confiée.
  • Personnel d’encadrement n’a pas adapté les effectifs à la charge de travail par défaut de consignes adaptées.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels administratifs, médicaux et paramédicaux à réfléchir sur les points suivants :

• rappeler les impératifs du respect de la procédure d’identitovigilance des malades, rédigée par leur sécurité exclusive.
• revoir les conditions de remplacement du personnel administratif en charge de l’accueil des malades, notamment pour le secteur des Urgences, un des points d’entrée des patients (flux important 24h / 24).
• prévoir une formation d’utilisation pour le logiciel de gestion administrative du parcours patient, afin de mobiliser des ressources en situation dégradée.
• acter le principe de réaliser une détermination de groupe sanguin de contrôle systématique avant chaque acte transfusionnel.
• diffuser ce retour d’expérience à l’ensemble de la communauté hospitalière pour sensibiliser chaque acteur à cette problématique d’usurpation d’identité.

Cet établissement de santé a rédigé sa procédure d’identitovigilance, considérant que cette barrière permettrait de maîtriser le risque d’erreur d’identité des malades.

Et pourtant, une vulnérabilité majeure a pu être présente dans cette prise en charge. Elle est partie d’une fausse déclaration de la personne soignée, acte volontaire. Mais cette possibilité avait été envisagée dans la procédure, puisque l’enregistrement d’un passage aux Urgences ou d’un séjour dans la structure se fait à partir d’une pièce d’identité.

Les difficultés de communication (barrière de la langue) n’ont pas permis un dialogue habituel avec la personne soignée.

L’importance du respect de toutes les étapes de cette procédure est primordiale et aucune ne doit être sous-estimée.

Enfin, la charge de travail des équipes doit être prise en compte dans les prises de décisions de remplacement, et l’application de consignes pas toujours adaptées  peut être aussi génératrice d’une altération de la sécurité du patient.

La compréhension de ces éléments doit permettre à chaque acteur et décideur de prendre la bonne orientation pour les malades.