• Une femme née en 1949, à l’âge de 60 ans, subit une énième intervention pour éventration, toujours avec le même chirurgien et décède à J 25 d’une ischémie intestinale : aléa ou dysfonctionnements ?
• Ce cas, pour une fois, débute par les dires de la famille, en grande détresse suite au décès de leur mère, dires connus lors de la saisine de la CCI. Ils sont révélateurs du vécu de cette famille, très présente et confrontée au décès de leur mère, à distance de cette chirurgie programmée, lors de son transport en ambulance, en urgence.

Des reproches aux médecins et à l’organisation de la clinique :

• Notre mère  a été hospitalisée pour une intervention programmée pour « un syndrome sub occlusif à répétition sur volumineuse éventration médiane ».
• Le chirurgien, lors d’un entretien préalable, nous avait fait part des alternatives à l’intervention : intervention par voie laparoscopique pour « replacer la plaque » et si cela reste impossible, une intervention complète. L’intervention était programmée vers 13 h, mais le chirurgien a visiblement privilégié la pose de 8 anneaux gastriques avant qu’il puisse s’occuper de notre mère vers 16 h 30.
• Notre mère a subi une AG ; à sa montée du bloc elle avait un pansement mais malheureusement nous n’avons pas eu d’autres explications, malgré nos demandes aux personnels soignants. Nous n‘avons pas revu le chirurgien.
• Le lendemain, sa sortie était programmée ; on a remis à notre mère une ordonnance qui contenait de l’iode, auquel elle était officiellement allergique, il a fallu demander une nouvelle ordonnance.
• Malgré nos demandes, nous n’avons toujours pas pu nous entretenir avec le chirurgien, à propos du déroulement de l’intervention, sur ce qui avait finalement été réalisé sur notre mère et surtout sur le suivi médical envisagé.
• Nous partions du constat que, si la clinique la laissait sortir si rapidement, finalement l’intervention avait dû bien se dérouler, mais nous la supposions seulement.
• On apprendra ensuite, après son décès, que la nouvelle intervention était prévue un mois plus tard. Selon les dires du chirurgien, il a constaté qu’il avait sous-estimé le temps d’intervention et donc … qu’il lui faudrait la reprogrammer.
• Mais jamais on nous a alertés sur le fait  que rien n’avait été fait sur notre mère le jour de l’intervention.
• Dans la semaine qui a suivi  la sortie, nous avons eu de cesse d’appeler le secrétariat du chirurgien, pour avoir des explications, notre mère étant convaincue « que rien n’avait été fait, elle sentait toujours sa boule ». Mais le chirurgien restait injoignable, « il était au bloc, occupé, en conférence… ».
• La couleur violacée, bleutée, la déformation du ventre, on expliquait gentiment que cela était dû à l’hématome que l’on peut avoir dans les suites d’une intervention chirurgicale .Mais jamais on nous a alerté sur le fait que rien n’a été fait sur notre mère le jour de l’intervention.
• Nous avons appelé, à plusieurs reprises, pour des strips qui ne tombent pas, pour des hématomes apparents, pour des douleurs répétées : on nous conseillait « Ixprim».
• Au fil des jours, et de l’agacement que provoquaient nos coups de téléphone auprès du secrétariat, on nous a précisé que ce CRO avait été envoyé à notre médecin traitant (qui n’a malheureusement pas effectué de CR ni de suivi médical), de plus nous avions la même réponse que celle de la clinique qui nous conseillait « de l’Ixprim, cela passera ».

Des reproches au MG , sans un mot sur les urgentistes de la clinique intervenus la veille du décès :

• Jamais là aussi, le MG traitant n’a pris le temps de nous expliquer le déroulement de l’intervention, l’état de sa ceinture abdominale, l’inflammation de ses intestins, les suites données, la prévision d’une autre intervention,  le fait de devoir faire attention, de suivre un régime car rien n’avait été fait. Réponse à cela : des hématomes post opératoires, (après trois semaines), il lui administra une injection de Primpéran®  (note du rédacteur: ce n’est pas le MG mais le médecin SOS, appelé in fine, qui a fait cette injection).

Des reproches au SAMU :

• Pour le médecin du SAMU, il n’y avait rien d’alarmant, son diagnostic penchait pour une gastro entérite, malgré le fait que nous avions précisé quelle n’était pas allée à la selle. Par précaution, nous voulions absolument que ma mère fasse un scanner.
• Nous avons insisté pour que le SAMU intervienne mais le médecin a indiqué qu’il ne se déplacerait pas pour un tel cas, (note du rédacteur : patiente hospitalisée une nuit et sortie le lendemain) ;  il a alors appelé un taxi ambulance, sans aucun équipement à disposition, pas de défibrillateur, deux ambulanciers ont pris notre mère.(note du rédacteur le « taxi ambulance » a été appelé par le médecin SOS, contacté par la famille et présent sur les lieux après contact avec le SAMU sur les moyens de transport envisageables).
• Elle était accompagnée de ma sœur et mon frère escortait l’ambulance.
• Trente minutes plus tard, sur le périphérique, le cœur de notre mère avait cessé de battre, le SAMU enfin venu tentant de la réanimer, mais c’était trop tard.
• Toute la journée, nous avons été confrontés à la négligence du corps médical, aux urgences de la clinique, son chirurgien, son médecin traitant, le SAMU, SOS médecins, et là d’un coup, sur le périphérique, nous avons eu des médecins urgentistes, des équipes de réanimation, des camions de policiers, beaucoup d’agitations. Notre mère décédera sur le périphérique et sous nos yeux.

Une autopsie pour mort violente fut demandée par le médecin qui a constaté le décès : 8 mois plus tard, nous appendrons que notre mère est finalement décédée d’une « occlusion intestinale » (en gras dans le texte).

Quels sont les dommages et préjudices subis… pour le mari, les 7 enfants, petits-enfants soit 22 victimes collatérales…».

La famille saisit la CCI pour indemnisation.

Quels sont les faits, en résumé 

Les antécédents : cette femme, déclarée handicapée par décision de la COTOPEP pour polypathologie en 2002, a de nombreux antécédents : 10 enfants, deux césariennes, hystérectomie en 1982, cholécystectomie en 1987, et plusieurs cures d’éventrations :

• en 1997 : laparotomie, (plaque pré aponévrotique) (1),
• en 2003 : (2), ré intervention par laparotomie pour récidive (plaque intra péritonéale double face),
• récidive en novembre 2005, et abstention opératoire,
• indication de reprise en juillet 2006 devant l’aggravation des douleurs mais différée compte tenu de l’hésitation de la patiente, réaffirmée en septembre 2006, en 2007 (3), nouvelle intervention avec nouvelle plaque intra péritonéale (forte adhérence du grêle),
• en août 2008, nouvelle récidive de gros volume et abstention. Nouvelle consultation en janvier 2009 où la décision concertée de reprise est actée du fait de l’augmentation de volume (« orange ») et de douleurs fréquentes avec épisodes sub occlusifs.
• De plus glaucome unilatéral, surdité  unilatéral, chirurgie thyroïdienne pour goitre en 2007, allergie à l’iode. L’obésité est modérée, (1 m 52 pour 70 kg).

L’épisode : les faits :

• Hospitalisation programmée en Clinique pour cette récidive d’éventration ; intervention réalisée le 31 Mars. L’information a été donnée sur le choix de la technique et les voies d’abord possibles en présence d’une de ses filles. Il est, en fait, réalisé une adhésiolyse sous laparoscopie. La patiente sort le lendemain (sans avoir revu son chirurgien).  Elle reprend une vie « normale » d’une personne « volontaire, qui ne s’écoute pas » dira la famille, mais avec des douleurs abdominales intermittentes.
• Sa famille téléphone, à plusieurs reprises au secrétariat du chirurgien pour avoir des explications, sans succès.
• Elle téléphone au MG, qui connait bien les autres membres de la famille, et qui est le médecin traitant de cette patiente : celle-ci a changé de MG traitant suite au départ à la retraite de son précédent médecin. (Note du rédacteur : des RDV sont pris, le médecin est disponible : ces RDV seront toujours annulés, au dernier moment  -RDV demandé le 7 avril pour des douleurs abdominales, puis RDV le 10 avril puis le 24 avril). Aucune demande de visite à domicile n’a été exprimée).
  • La patiente se présente aux urgences de la clinique le 23 avril, vers 4 h du matin pour des douleurs abdominales intolérables : « sub occlusion, hypothermie ». Elle sort le lendemain, 24 avril, après avoir été examinée par deux urgentistes successifs et avoir eu « des examens », et un ASP mais sans avoir revu le chirurgien.
  • La famille rappelle le jour même son secrétariat, puis le MG, qui fixe un nouveau RDV le jour de cette sortie (inquiétude pour des problèmes de glycémie mais autres examens rassurants), RDV une fois de plus annulé ce jour-là.  L’inquiétude s’accroit et elle contacte le SAMU… vers 18 H 30, sans efficacité…SOS médecin  se déplace vers 21 H 40,  demande un transfert et reste au chevet de la patiente jusqu’à l’arrivée vers 22 H 40 d’une ambulance non médicalisée, le transport SAMU lui ayant été refusé. La patiente est déclarée décédée pendant ce transport, le 25 avril vers 0 h 10, 25 jours après l’intervention.

L’autopsie, réalisée par deux experts, relève essentiellement :

• «  de très importantes adhérences avec un aspect de sphacèle au niveau des anses intestinales qui sont situées au foyer d’éventration, où l’intéressée avait été opérée… un sphacèle au niveau de l’intestin, en regard du foyer opératoire, au niveau de la prothèse abdominale, l’aspect de l’intestin est noirâtre, on note une zone de nécrose qui intéresse l’intestin grêle, d’aspect noirâtre tout à fait caractéristique d’un sphacèle ».
• L’histologie confirme cette nécrose ischémique de l’intestin en précisant le mécanisme de l’occlusion sur bride : « à hauteur de l’ombilic, bride en matière synthétique transversale de 7 cm de large, enserrant et occluant une anse grêle violacée, sphacélique, tapissée de dépôts hémorragiques ».
• Le décès est ainsi directement imputable à cette nécrose ischémique sur prothèse. »

Analyse

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Jugement

PREMIERE EXPERTISE (2011) : expert chirurgien viscéral, retraité.

Les parties présentes sont le chirurgien, le MG et l’établissement.

La patiente est décédée, au vu du rapport d’autopsie, d’un choc septique consécutif à une occlusion aigue du grêle, avec nécrose ischémique de l’intestin, 25 jours après une adhésiolyse au sein d’une large éventration récidivante.

Les déclarations du chirurgien :

L’expert fait remarquer que des niveaux liquides étaient présents sur un scanner abdominal pré opératoire, qui confirme l’éventration : « large orifice de 12/11 cm avec involution des muscles grands droits : passage d’anse grêle et d’un segment du colon transverse ». Le bilan biologique pré opératoire montre une hyperglycémie à 15 mmol/l, le reste est normal.

• 31/03 : le chirurgien décide, de réaliser une cure d’adhésiolyse seule sous laparoscopie, afin, dit-il, « de réduire le risque respiratoire ». Le CRO porte la mention d’une « large entérolyse de tout l’étage mésocolique où il existe des anses grêles agglutinées sur l’ancienne plaque intra péritonéale, libération des adhérences et des anses grêles sans incident particulier » puis que « compte tenu du volume de la récidive d’éventration, il n’est pas possible de la traiter par laparoscopie ».

L’expert reporte les dires du chirurgien et souligne qu’une seconde intervention était à faire (délais ?) pour traiter l’éventration.

• 01/04 : la patiente sort le lendemain vers 11 H (comme prévu) : les suites avaient été simples, mais elle est sortie sans revoir son opérateur qui se présente à son chevet une demi-heure environ après son départ.
• Suite aux nombreux appels au secrétariat (privé) du chirurgien, il sera répondu par la secrétaire que le MG serait informé du CRO, ce qui a été le cas.
• 23 au 24 /04 : quand elle est ré hospitalisée, via les urgences trois semaines plus tard, le chirurgien dira qu’il avait été prévenu le matin vers 10 heures de la présence de sa patiente, mais lorsqu’il est venu vers 12 h 30, elle était partie.  Autorisation de sortie donnée par les urgentistes ????, en tout cas sans son accord.

L’expert dit qu’il y a plusieurs problèmes graves de prise en charge.

Les déclarations du MG, contacté par téléphone dans les intervalles, sont conformes à un de ses courriers, même si lors de cette réunion, ils seront moins détaillés:

• « 07/04 : «  la patiente a pris RDV pour des douleurs abdominales importantes  et a demandé un RDV le jour même, car cela n’était plus tenable. Elle a annulé le RDV quelques minutes avant, repris RDV pour le 10 avril, qu’elle a également annulé à la dernière minute, (une fois elle n’avait pas de moyen de locomotion, une fois elle devait garder son petit-fils, je ne sais plus dans quel ordre ».
• Le vendredi 24/04, un nouveau RDV était prévu : sa fille, passée au cabinet pour un problème administratif, m’a alors appris son hospitalisation dans la nuit pour des douleurs abdominales et des vomissements et m’apprenait qu’elle était rentrée chez elle : elle avait eu des examens, tout était normal sauf un peu de sucre dans le sang, le médecin urgentiste avait demandé qu’elle voit son MG pour le recontrôler.
• Je lui ai proposé un RDV le lundi suivant, mais comme elle était inquiète, je lui ai proposé un RDV le jour même, à 18 h. En début d’après-midi, j’ai reçu un appel de sa fille me signifiant que les vomissements de sa mère persistaient : je me suis inquiété de savoir si un traitement avait été donné à la clinique et j’ai dit à la fille qu’il fallait qu’elle le prenne et que nous ferions le point lors du RDV. Plus tard, dans l’après-midi, j’ai reçu un nouvel appel téléphonique de son autre fille, me signalant que sa mère était trop fatiguée et qu’elle ne pourrait venir au RDV. Elle s’était assoupie, étant épuisée, n’ayant pas quasiment pas dormi depuis la veille. A aucun moment, une des interlocutrices m’a demandé de venir voir leur mère. Je n’ai pas non plus pensé qu’elle pouvait être en danger, la conversation avec la fille me laissant penser que le traitement avait agi et que la patiente se reposait. L’appel téléphonique, à mon sens, était surtout d’annuler le RDV.
• Je me souviens lui avoir dit de la laisser dormir et qu’il ne fallait pas s’inquiéter puisque le bilan hospitalier était rassurant aux dires de sa sœur, écartant une complication chirurgicale, et que le traitement avait agi puisque les vomissements avaient cessé et qu’elle s’était assoupie. Son mari a une maladie grave et cette patiente a de nombreuses angoisses et des insomnies amenant souvent à des fringales difficiles à contenir (la patiente a tendance à avoir des comportements boulimiques pouvant expliquer les vomissements et la glycémie).
• Nous sommes convenus que je reverrais leur mère le lundi suivant pour voir ce problème de sucre après la consultation du chirurgien, qui devait la voir le 27 avril au matin. En cas de problème pendant le weekend, il ne fallait pas hésiter à téléphoner au médecin de garde.
• Le lundi suivant, le médecin a été averti par son collègue qu’une des filles de la patiente avait téléphoné en lui disant « qu’il avait laissé mourir sa mère et que de toute façon, il ne l’aimait pas ».
• Cette patiente, confie le médecin, avait une relation ancienne avec son ancien MG traitant et avait eu du mal à changer de médecin. Elle disait régulièrement, lorsque je ne souhaitais pas répondre à une demande, son regret de ne plus être soignée par son ancien MG. Je lui ai souvent dit que je comprenais, qu’il était normal d’avoir des difficultés à changer de médecin et je tentais de répondre à ses demandes le mieux possible expliquant à chaque fois les raisons de ma démarche.. ).
• D’après ses contacts, ensuite avec certains membres de la famille, « une fille aurait admis qu’elle n’avait pas demandé de venir voir sa mère », qu’elle avait expliqué que le décès était d’autant plus incompréhensible que, dans sa brutalité, lors de l’installation sur la chaise qui l’a amenée à l’ambulance, sa mère avait demandé fortement ses chaussures, refusant de partir pieds nus à l’hôpital puis disant au revoir de la main. Au sens du MG, il existait une forte culpabilité de sa part de ne pas avoir appréhendé la gravité de l’état de sa mère. « J’ai su plus tard que son ancien MG s’était présenté au domicile pour présenter ses condoléances rendant encore plus « inadmissible » à leurs yeux mon absence. J’ai bien entendu réfléchi secondairement à mon attitude, et les éléments qui ont joué dans ma démarche.
• La patiente avait été bilantée à la clinique, les résultats étaient à priori normaux aux dires de sa fille, le sucre dans le sang n’avait pas amené de la part de l’urgentiste un traitement mais juste la nécessité d’un contrôle.
• La patiente ne vomissait plus et s’était assoupie après avoir pris le traitement prescrit par la clique comme je l‘avais suggéré …….
• chaque fois qu’existait un problème aigu, c’était l’autre fille qui prenait les choses en main ».

Ce MG  a continué, jusqu’à sa mise en cause, à être le MG traitant du mari et occasionnellement celui de sa famille.

La clinique fait remarquer que les urgentistes sont libéraux. La secrétaire du chirurgien libéral est son employée. Elle s’offusque des déclarations de la famille qui arguent que le retour ultime à la clinique leur aurait été refusé quelques heures après son retour à domicile le 24 avril, alors que son état se dégradait rapidement.

Les conclusions de l’expert :

L’expert formule des critiques :

Sur le choix de la voie d’abord et de l’intervention, l’information :

• l’éventration n’est volontairement pas traitée ; une telle décision est argumentée par le chirurgien sur l’importance de l’éventration qui ne peut être réparée par laparoscopie (selon ses dires). Une seconde intervention était donc à faire, (délais ?), pour traiter l’éventration ; la patiente n’a pas eu d’information sur ce point.
•  « Laisser en place la cause me pose un problème. Une laparotomie reste utile pour traiter une grosse éventration récidivante ayant déjà été renforcée trois reprises par une plaque synthétique. Une laparotomie aurait permis de corriger l’éventration après adhésiolyse, certes avec un confort post opératoire moindre et un séjour plus long. L’état de la patiente autorisait les deux techniques opératoires… ».
• Les grandes éventrations (supérieures à 10 cm) se prêtent mal à la laparoscopie. Je m’interroge sur la motivation de ne pas traiter la cause alors qu’il y avait sub occlusion… ».  Les preuves scientifiques de cette attitude n’ont pas été apportées le jour de l’expertise.
• « Les récidives sont liées à un lâchage de la fixation de la plaque et autour de l’orifice d’éventration. La prothèse, partiellement libérée, peut s’enrouler sur elle-même et créer une corde (bride) à l’entrée de l’éventration, avec le risque de provoquer un étranglement si un fragment intestinal s’insinue entre la bride et la plaque. Ce mécanisme est totalement différent des phénomènes sub occlusifs crées par des adhérences intestinales au sein d’une éventration : l’étranglement évolue très vite vers l’ischémie puis la nécrose. Avant l’intervention, la bride était masquée par le « remplissage » de l’éventration par des anses digestives soudées entre elles par des adhérences ».

Si l’expert convient que «  l’occlusion aigue du grêle ne fait aucun doute, elle n’est pas liée à la persistance de l’éventration mais liée à un étranglement par une bride du tissu synthétique-résidu de plaque posée antérieurement au niveau du collet de l’éventration- et méconnue par le chirurgien au cours de l’intervention d’adhésiolyse, il s’agit d’un accident médical sans faute.

 Les critiques concernent aussi la sortie anticipée de la clinique lorsqu’elle s’y était de nouveau présentée, les difficultés de communication entre les urgentistes et le chirurgien et souligne « les errances  diagnostiques »

L’expert a finalement retenu, après demandes des parties, dans ce décès d’origine multi factorielle, une responsabilité partagée :

• 40% pour le chirurgien : choix tactique opératoire non justifié et manque d’information post opératoire,
• 40 % pour la clinique : coordination et prise en charge lors de la ré hospitalisation : « la question d’une ré intervention urgente dans la nuit du 23 au 24 avril est posée : aurait-elle pu éviter le décès ? ».
• les 20% restant sont à répartir entre SAMU et SOS médecins.

L’expert écarte la responsabilité du MG, « dépassé d’emblée par la situation ».

AVIS CCI (janvier 2012) :

L’audience a été particulièrement longue.

Dans la mesure où les urgentistes n’avaient pas été entendus, pas plus que le SAMU ou SOS médecin, où des observations critiques de ce rapport avaient été présentées, la CCI  demande une contre-expertise, confiée à un autre collège d’experts.

Concernant le chirurgien et l’organisation de la clinique, la CCI prend acte des reproches de l’expert mais s’étonne des remarques de celui-ci au sujet du MG « dépassé par la situation ». Elle prend acte aussi du fait que la famille réfute, alors, l’existence de RDV annulés après de celui-ci…arguant du fait que le MG pouvait être informé de la situation par le mari (suivi pour une maladie grave) et reprochant l’absence de déplacement à domicile.

La CCI souligne que la famille « a assisté à l’immobilisme du corps médical », « qu’ils ont été associés de très près à l’évolution dramatique de la situation …traumatisme très lourd » et que l’ensemble des enfants ressent une culpabilité extrêmement forte de ne pas avoir su faire davantage pour sauver leur mère, de n’avoir peut être pas tout mis en œuvre pour la sauver ».

II est également fait état que cette femme était « un véritable pilier » au sein de la famille, « qui soutenait son mari (atteint d’un cancer) et ses enfants avec une force morale et une détermination sans faille ».

CONTRE EXPERTISE (2012) : experts professeurs, chirurgien viscéral et anesthésiste.

Le chirurgien est absent, les urgentistes présents, de même qu’un représentant du SAMU et du médecin de SOS.

Le premier urgentiste a reçu cette patiente pendant sa garde vers 4 h 30 pour des douleurs abdominales avec vomissements répétés et importants avec température à 34 ° dit l’expert. : le médecin dit que les douleurs étaient moyennement importantes, que les nouveaux thermomètres auriculaires donnaient des résultats bizarres et que la température affichée de 34 °5 correspondait à un 36 °5.  Dans le dossier, il est noté : météorisme, douleurs, vomissements, diarrhée ; les vomissements calment la douleur ? probable anse grêle sous ombilicale (gargouille) ; pas d’élément pour étranglement ; bilan, traitement, (antalgique, antispasmodique, O2), avis du chirurgien dès réception de l’ASP ; la biologie de 5 h 30 ; hémoconcentration, GB à 10 700 avec 75 % de PNN, CRP à 24 mg, glycémie à 2,70 g/L ; ces résultats sont notés.

Le deuxième médecin ne garde aucun souvenir du passage de cette patiente : il a noté son âge et son traitement.  Son état ne lui paraissait pas inquiétant. L’ASP a été réalisé vers 10 H du matin, (le cliché n’est pas disponible lors de l’expertise était normal et muni du CR du radiologue). Il n’a pas demandé de scanner. Aucune constante n’est notée à partir de 7 H 30. Il explique que lorsqu’un avis chirurgical est demandé, en dehors de l’extrême urgence, la demande est faite par l’IDE. Personne ne sait qui aurait autorisé la sortie. La famille dit que c’était un médecin.

Du fait de la persistance des douleurs et des vomissements, une des filles rappelle la clinique vers 14 heures mais une secrétaire l’aurait rassurée et aurait donné un RDV pour le lundi 27 avril… Il semble que ce soit la secrétaire particulière du chirurgien qui ait répondu et non le service des urgences. Elle aurait dit que sortant des urgences, elle n’avait aucune raison d’être réhospitalisée.

Concernant l’attitude du MG, les experts soulignent qu’existe une divergence entre ses propos et ceux de la famille : pour lui «  la patiente se reposait », pour la famille « elle était dans un état d’épuisement total assez inquiétant ».

Après l’échec d’appel au SAMU (18 H 30,) qui refuse de se déplacer, et conseille, devant l’hypothermie de la réchauffer… la famille appelle SOS Médecins; il se déplace, à 21 H 40, note une hypothermie à 34°, prend connaissance de l’ASP. Il n’y avait pas d’état de choc, la patiente n’était pas tachycarde, consciente, la TA est de 12/07. Il évoque le diagnostic d’occlusion abdominale et, après discussion avec la famille, réticente à l’idée de retourner dans la même clinique, rédige un courrier pour les urgences de l’hôpital en notant ce diagnostic. Il fait appel à une ambulance privée par l’intermédiaire du SAMU, envoyée à 22 H 30 qui arrive rapidement.

L’expert a reçu, après la réunion les bandes d’enregistrement téléphoniques du SAMU. Il ne donne que le détail des horaires d’appel (4 au total) : soit pour les premiers appels avec la fille : 20 H 40(PARM), 22 H43 (médecin), 19 H 16 (PARM), et le dernier appel avec le médecin de SOS  à 22 H 13 (PARM). « Ces enregistrements ne révèlent pas d’élément nouveau et confirment la difficulté d’établir un diagnostic téléphonique et la difficulté encore plus grande encore de rétablir un diagnostic erroné alors que cette patiente avait été hospitalisée quelques heures plus tôt. ».

Les experts retiennent « l’absence de mise en œuvre de moyens pour arriver au diagnostic, la mauvaise prise en charge, la mauvaise organisation du système de santé qui représentent une perte de chance estimée à 90 % »

La responsabilité multiple doit être répartie entre différents intervenants :

-le chirurgien (60 %): absence d’information sur le risque d’occlusion du grêle, absence d’examen clinique, non réponse aux appels de la famille. (Lorsqu’une ischémie survient sur une éventration, le délai pour intervenir est de 6 heures).

-les urgentistes (10 et 20 %): examen clinique superficiel, mauvaise appréciation des signes de gravité, ne se sont pas assurés de la venue du chirurgien en urgence, sortie.

-la clinique : procédures de prise en charge incorrectes.

DEUXIEME AVIS CCI (novembre 2012).

La commission rappelle les manquements imputables :

• Vis-à-vis du chirurgien (technique, information, coordination) et elle retient une responsabilité (minorée) à hauteur de 50%.
• Elle impute 10 % au premier urgentiste « examen clinique incomplet mais examens complémentaires et demande d’avis du chirurgien, n’a pas posé le bon diagnostic »,
• et 20 % au second urgentiste « qui n’a rien noté dans le dossier et autorisé la sortie sans s’assurer que la visite du chirurgien avait eu lieu ».

Pour la clinique, en « ne mettant pas en place des procédures de prise en charge correctes » sa participation au dommage est également de 10%.

Celles du MG, du SAMU et du médecin SOS sont écartées.

Ce cas illustre les suites d’une intervention imparfaite, menée quasiment en ambulatoire, même si la patiente a passé une nuit en clinique.

Elle illustre « la vraie vie »  de la patiente et de sa famille confrontée à leurs interrogations demeurées sans réponse puis à la dégradation clinique : ils n’obtiendront toujours pas de réponse satisfaisante du chirurgien, de la clinique référente, du MG (médecin généraliste) qui ne maitrise pas la situation d’une patiente qu’il ne voit pas en consultation puis du SAMU qui refuse de se déplacer au vu de la sortie récente d’un service d’urgences.

On ne comprend pas facilement le choix technique du chirurgien : a t-il été, comme le dit la famille pris par le temps en ayant décalé son programme opératoire ce jour-là ou était-il, en fait, tellement conscient des difficultés opératoires et lassé par les récidives qu’il a décidé de différer le problème ? plus compliqué que prévu à ventre ouvert ?

La famille, très, (trop ?), présente a-t-elle finalement joué un rôle délétère ??? C’est possible au second degré, du fait de ses appels téléphoniques incessants mais « l’immobilisme médical » a eu son rôle prioritaire,  au moins dans les défauts d’organisations.

La prise en charge concertée entre urgentistes et chirurgien, lors de la ré hospitalisation en urgence, avec avis immédiat du chirurgien aurait pu, sans doute  conduire à une intervention plus précoce et améliorer le pronostic : un moment clé  de « récupération », tardif et raté.

Bien sûr, en fin de course, on accuse le MG de ne pas avoir su rectifier la situation :

En dehors du fait que la situation s’est acutisée peu de temps avant le décès, une fois de plus la réassurance de l’avis donné par des médecins « de la clinique » a joué, les dernières heures, un rôle fondamental : on ne peut être qu’étonnés que les transmissions orales de la famille au médecin, suite à ce passage aux urgences, se soient focalisées sur les problèmes de glycémie.  En fait, la glycémie élevée leur avait « parlé » alors que la situation abdominale n’était pas réglée mais que les avis, à cet égard, étaient  présentés comme « rassurants ».

Dans l’attitude du MG, au téléphone, c’est une fois de plus les difficiles appréciations entre la demande non exprimée de visite et le désir de rassurer une famille présente au chevet d’une patiente récemment opérée et inquiète.

Dans celle du SAMU, au téléphone, tout s’est joué sur le passage aux urgences : patiente ressortie  après avis médical, donc pas de problème. On ignore les difficultés de régulation ce jour-là.

Le médecin de SOS ne peut souffrir d’aucune critique : il a posé le bon diagnostic, tenté d’obtenir un transfert médicalisé, est resté jusqu’au départ de l’ambulance.