Le cas se situe il y a quelques années :

• Une jeune fille de 16 ans est hospitalisée 24 septembre en CHU pour syndrome abdominal aigu. Le 25 septembre, la coelioscopie met en évidence une appendicite aiguë avec présence d’un diverticule de Meckel . Le chirurgien prend la décision d’une laparotomie (incision de Pfannenstiel): « (…) Exérèse d’un appendice très inflammatoire ; évacuation d’un kyste hématique de l’ovaire droit (…) .» Le cahier du  bloc opératoire fait état d’un compte exact de compresses en fin d’intervention (utilisation de compresses radio-opaques) .
• Le 4 octobre , la sortie de la patiente est autorisée. Le 26 novembre, elle est revue en consultation car elle se plaint de douleurs pelviennes.Une échographie est demandée et considérée comme normale. Le1 avril, nouvelle consultation pour des douleurs de la fosse iliaque gauche. L’ échographie pelvienne est à nouveau considérée comme normale.
• Le 13 octobre, la patiente est réhospitalisée au  CHU pour des douleurs de la fosse iliaque droite évoluant depuis 15 jours et accompagnées de vomissements. La radiographie d’ abdomen sans préparation met en évidence des signes en faveur d’une occlusion intestinale avec: présence d’un fil radio-opaque dans la cavité péritonéale. La scanographie abdominale confirme la présence d’un "textilome" en arrière des grands droits. L’intervention retire une masse « textile » adhérente aux anses grêles et baignant dans un liquide puriforme. Il n’y avait pas de complications postopératoires et la patiente peut regagner son domicile le 21 octobre.
• Quelques semaines plus tard, les parents déposent une plainte pénale pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité totale inférieure à 3 mois. La plainte entraîne la mise en examen du chirurgien, de l’instrumentiste (IDE) et de la panseuse" (IDE) à l'exclusion de l'aide opératoire (interne, puis chef de clinique-assistant des hôpitaux).

Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery

Portail HAS de la Check List au bloc opératoire