Reprise du traitement personnel sans surveillance en chirurgie

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Reprise du traitement personnel sans surveillance en chirurgie - Cas clinique

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Une patiente âgée de 60 ans est hospitalisée dans un centre hospitalier public pour la chirurgie d’un hallux rigidus, sur pied plat valgus invalidant.

  • Chirurgien
Auteur : Prévention Médicale / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Une semaine auparavant, lors de la consultation préanesthésique, un anesthésiste a noté l’absence de contre-indication au geste (antécédent de pancréatite, éthylisme avoué, peu de suivi médical) et la prise d’un traitement antidiabétique oral par l’association de STAGID 700 (3) et de GLUCOPHAGE 1000 (2), association qu’il qualifie de « curieuse ». Nous ignorons la teneur des propos échangés avec la patiente et son mari, au sujet de ce traitement. Il s’agit en effet d’une patiente diabétique dont le diabète apparait bien équilibré, sans retentissement majeur sur les organes cibles. Cette patiente est également traitée par du LOXEN pour une HTA. Un bilan pré opératoire est demandé ainsi qu’un ECG. Ces examens sont sans particularité.  
  • La visite préanesthésique n’est pas tracée.  
  • Un jeudi matin, l’intervention, sous rachianesthésie et garrot (pendant 2 h 20), se déroule sans incident, avec un autre anesthésiste que celui de la consultation préanesthésique.  
  • Le séjour en SSPI est sans particularité et l’anesthésiste signe l’autorisation du retour en chambre ; il fait une feuille de prescription : antalgiques, prophylaxie anti thrombotique et note de « poursuivre le traitement habituel ». La perfusion de sérum salé est maintenue avec du VALIUM en cas d’agitation (éthylisme), des vitamines et une surveillance des dextros.  
  • Sur la pancarte infirmière, figure le récapitulatif des traitements en prise journalière : DAGALGAN 4gr/jour, BIPROFENID 150 (2 comp/jour), CONTRAMAL 100 LP (2 comp/jour), LOVENOX selon les consignes de l’anesthésiste. Le traitement antidiabétique comprend GLUCOPHAGE 1000 (6 comp/jour) comme noté sur l’ordonnance récente de la patiente et remise à l’infirmière qui barre le STAGID et note « A ses médicaments ».  
  • Le lendemain, vendredi, le pansement est propre ; elle est autorisée à se lever au fauteuil et à déambuler avec des cannes. La sortie est envisagée le lundi après confection d’une botte en résine pour remplacer l’attelle postérieure.  
  • Le samedi, suite à une numération sanguine montrant une discrète anémie, il est prescrit du fer et de la foldine.  
  • Le dimanche vers 17 heures, elle se plaint de nausées et d’un vomissement. L’infirmière attribue ces symptômes au traitement antalgique et supprime la prise du soir du Tramadol et du Biprofénid.  
  • Vers une heure du matin, le médecin de garde est appelé car la patiente est dyspnéique, cyanosée avec une désaturation ; elle est marbrée et se plaint de douleurs abdominales. Il évoque avant tout une embolie pulmonaire parmi d’autres hypothèses, prescrit un bilan sanguin en urgence. Le résultat modifie ses hypothèses : il existe en effet tableau d’insuffisance rénale aigue majeure (créatinine à plus de 600 mmol/l) avec une acidose lactique majeure (PH inférieur à 7, lactates augmentés) et une hyperkaliémie plus que majeure (kaliémie à 9 meq/l). La réanimation est débutée sur place pendant que s’organise le transfert en réanimation, effectif vers quatre heures. La patiente décède vers 7 heures du matin, dans un tableau d’asystolie.  
  • Le réanimateur, dans son courrier récapitulatif daté du lendemain des faits, évoque une « intoxication à la Metformine » au-dessus de toute ressource thérapeutique lorsqu’il a été évoqué.  
  • Le mari de la défunte dépose une plainte pénale.  
  • Une autopsie est pratiquée ainsi qu’une expertise toxicologique.  
  • L’autopsie révèle des lésions athéromateuses coronariennes sténosant jusqu’à 60% de la lumière artérielle, sans infarctus myocardique récent, une hypertrophie ventriculaire gauche, une stéatose hépatique. « Les constatations anatomopathologiques ne peuvent en aucun cas préjuger de la nature et de l’importance d’éventuels troubles métaboliques ; les anomalies cardiaques peuvent en elles-mêmes avoir été responsables du décès : l’athérome a pu générer des troubles du rythme et était de toute façon à l’origine de lésions ischémiques myocardiques chroniques ».  
  • Le rapport toxicologique met en évidence des taux importants d’antalgiques (Tramadol, paracétamol) qui, d’après l’expert toxicologue, pourraient avoir une incidence sur l’apparition de troubles du rythme ; il pose la question d’une éventuelle accumulation toxique liée à une insuffisance hépatique ou rénale. Il existe une stéatose hépatique mais aucun prélèvement rénal n’a été adressé à l’anatomopathologiste. Le rôle de la Metformine n’est pas envisagé dans ces rapports.

Analyse

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Jugement

EXPERTISE

En 2009, un premier rapport d’expertise pénale est confié à un anesthésiste.

Celui-ci témoigne de son ignorance sur le dosage du traitement antidiabétique pris à l’hôpital, suggère qu’il puisse s’agir de 6 grammes GLUCOPHAGE et insiste  l’absence de contrôle de la créatinine post opératoire au deuxième et troisième jour chez une patiente sous antidiabétiques « à doses plus importantes que celles recommandées » et sous anti inflammatoires (tout en ayant rappelé que la créatinine pré opératoire était normale). Il conclut à une perte de chance, de l’ordre de 70% : « absence de contrôle biologique qui aurait pu déceler une insuffisance rénale, qui dans ce contexte, favorise la survenue d’une acidose lactique ». Même traité précocement, cette complication est d’une grande gravité dont la mortalité est supérieure à 50%.

Dans un rapport complémentaire, à la demande des magistrats, il fournira une abondante bibliographie sur l’acidose lactique et sur le traitement du diabète à l’époque des faits.

« Si la metformine fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique, la dose recommandée ne doit pas dépasser 3 grammes par jour. Si ce traitement est insuffisant, il faut avoir recours à une bithérapie avec un autre médicament, de catégorie différente…. Il n’y a pas d’interaction avec le Tramadol ou le Paracétamol….. D’après le Vidal, la Metformine n’induit pas d’acidose lactique en l’absence d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépato cellulaire. D’après la littérature, une acidose lactique peut s’observer avec des taux bas ou élevés de Metformine ; celle-ci ne ferait que révéler un trouble latent du métabolisme des lactates induit par d’autres pathologies : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, infection, hypoxie…. L’incidence de l’acidose lactique est estimée de 1 à 7 cas pour 100 000 patients. D’autres études indiquent que la Metformine n’est qu’un facteur favorisant très relatif de l’acidose lactique chez le diabétique de type 2. Cette complication ne survient que si apparait un facteur favorisant comme une insuffisance rénale ». L’expert confirme que dans une intervention orthopédique de ce type, sans risque d’hypoxie, il est d’usage de reprendre le traitement 24 heures après l’intervention, en l’absence de complication.

Il souligne l’insuffisance coronaire latente qui était un facteur de gravité en cas de complication métabolique, qu’existait vraisemblablement une altération de la fonction hépatique, et que l’ischémie peropératoire liée au garrot, les AINS qui diminuent la fonction rénale ont pu jouer un rôle favorisant.

Même si la Metformine avait été reprise à la dose de 3 grammes par jour, le risque d’acidose lactique persistait.

Cet expert anesthésiste mentionne que la patiente était sous la responsabilité du chirurgien, qui « devait prendre en compte les traitements et demander l’avis de l’anesthésiste s’il pensait que le traitement n’était pas conforme… ».

En 2011, une seconde expertise, par un médecin réanimateur et un médecin légiste, a lieu dans le cadre de la CCI. 

Le médecin généraliste déclare qu’aucun changement de traitement n’a été fait de 2006 à l’hospitalisation ; il confirme que la dernière ordonnance, trois jours avant son hospitalisation, est une ordonnance « de commodité »; elle était destinée à approvisionner la patiente pendant sa convalescence, celle-ci ne pouvant se déplacer pendant plusieurs semaines en post opératoire et était réalisée  en fonction des médicaments demandés par l’hôpital (?),  c’est-à-dire du GLUCOPHAGE uniquement sans STAGID. Il n’a jamais été question sous forme de commentaire ou d’explications d’un changement de traitement à cette dernière consultation à son cabinet. Son dossier informatisé précise que cette patiente, éthylique chronique, avait eu deux hospitalisations pour des états aigus d’alcoolisation en 2002. En 2005 découverte d’une artérite avec un mal perforant plantaire ; l’HTA est modérée et bien contrôlée. En 2007, l’hémoglobine glyquée et la créatinine sont normales ainsi que l’ionogramme. Il existe des fiches manuscrites de surveillance de la glycémie trois fois par jour par la patiente de 2005 à 2006, quelques petites hypoglycémies avec malaises sans gravité, des adaptations thérapeutiques.

Pour son mari, le médecin a commis une erreur grave et indiscutable en prescrivant une dose trop forte de GLUCOPHAGE et en modifiant le traitement habituel. Il affirme que son épouse a pris cette posologie dès le lendemain de la prescription, pensant que le GLUCOPHAGE 1000, à la dose de deux comprimés trois fois par jour remplaçait les deux molécules précédemment utilisées puisque cette ordonnance ne mentionnait plus le STAGID et d’ailleurs qu’elle n’en n’avait plus. Le généraliste affirme qu’il n’a jamais dit à la patiente de prendre six comprimés par jour  et qu’il voulait que la patiente ait une provision d’antidiabétiques sans savoir ce dont l’hôpital disposait. L’ordonnance est libellée ainsi « METFORMINE 1000 : 2 m, m, s. Un mois ».

Lors de la consultation pré anesthésique le médecin note un diabète « curieusement » traité par une association GLUCOPHAGE 1000 deux comprimés et STAGID trois comprimés, une exogènose et « peu de suivi médical ». Le mari dit que l’anesthésiste serait sorti de la consultation pour téléphoner au généraliste qui ne se souvient pas de cet appel. Le généraliste déclare avoir eu beaucoup de mal à mettre au point le traitement de cette patiente « qui ne supportait » pas autre chose.  La dose de Metformine base est de 2400 mg avec ce traitement.

L’intervention sous garrot s’est déroulée normalement et la patiente a séjourné en SSPI jusqu’à 16 heures.

En post opératoire, les experts pointent le traitement prescrit et la mention « traitement habituel ce soir ». Le mari dit qu’il a remis l’ordonnance du généraliste au personnel infirmier avec les boites de médicaments ; l’IDE a donc noté sur les feuilles de prescription  les six comprimés de  GLUCOPHAGE 1000 en trois prises par jour, traitement qui a été débuté le soir de l’intervention. On ne peut pas savoir si l’anesthésiste a pris connaissance de cette ordonnance.

Les suites immédiates sont simples. Les dextros sont surveillés le lendemain et le surlendemain et tracés le dimanche soir.

Le médecin de garde, le samedi matin a été contacté du fait de l’existence d’une anémie sur le bilan du jour (hémoglobine à 9 gr/l et a prescrit du Fer et de la Foldine.

Vers 17 heures, la patiente nauséeuse depuis le matin, a vomi et le médecin n’a pas été appelé et cet incident n’a pas été signalé lors de sa visite vers 18 heures. La prise d’antalgiques du soir a été suspendue par l’IDE. Vers 1 heure du matin, devant un tableau associant dyspnée, désaturation et douleurs abdominales, le médecin a d’abord évoqué plusieurs diagnostics  avant celui d’acidose lactique avec insuffisance rénale anurique. le traitement a débuté aussitôt en attendant d’organiser le transfert en réanimation.

Pour les experts, cette complication est rare mais grave. La créatinine est à 659  (alors qu’elle était à 55 dix jours avant), la kaliémie à 9 meq/l  à deux heures du matin, le PH à 6,78, les lactates élevés à 14,3….

Les experts contestent les conclusions du rapport toxicologique réalisé dans le cadre de la procédure pénale qui avaient estimé que les taux plasmatiques élevés de Tramadol et Paracétamol sanguins étaient susceptibles d’engendrer des troubles toxiques graves de type cardio vasculaire pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La Metformine n’avait pas alors été mesurée ? Le taux de metformine plasmatique mesuré en réanimation et parvenu après le décès est très élevé : 112 mg/l pour une normale de 0 à 1,34 et le taux érythrocytaire à 40, 8 mg/ l (normale à 0 à 1,6). 

« Il y a une négligence ou un malentendu avec la patiente qui a apporté son traitement ou un défaut de coordination entre le médecin et le personnel soignant. Ajoutons qu’avec une telle prescription, il fallait contrôler la créatinine au plus tard le dimanche matin et de préférence le samedi avec la NFS ». Les experts « ne parviennent pas à admettre sans  hésitations les raisons  avancées par le MG pour justifier sa prescription… ». «  Le traitement par metformine a été augmenté et à cette dose existe, pour certains auteurs, un risque d’acidose lactique sans insuffisance rénale symptomatique préexistante. Les AINS comportent un risque d’atteinte rénale et dans ce cas renforcent le risque d’acidose métabolique par biguanide. Cette notion est connue depuis les années 1990 et doit amener à surveiller particulièrement la prescription d’AINS chez un diabétique ... En l’absence de données plus précises sur l’état de son rein, on ne peut dire avec certitude lequel de ces deux médicaments a eu l’effet néfaste le plus grave et/ou le plus précoce …. Il existait une anémie d’origine imprécise pouvant, entre autres hypothèses, amener à se poser la question d’une néphropathie diabétique de d’autant qu’existait une HTA et à l’autopsie des lésions athéromateuses coronariennes ; les prélèvements rénaux pendant l’autopsie n’ont pas été faits ou perdus ».

Il y a eu un défaut de communication entre soignants, médecins, médecin traitant et malade, défaut aboutissant à une perte de chance d’éviter la survenue d’une acidose lactique. Ils ajoutent que « si des signes anormaux notés le dimanche avaient amené sans délai un bilan, on aurait probablement décelé une insuffisance rénale, peut-être l’acidose et éventuellement donné à cette patiente une chance de survie, d’ailleurs minime. Mais pour cela il aurait fallu rapprocher l’association de signes digestifs non spécifiques à l’association Metformine à forte dose + AINS »…

Un défaut dans l’organisation et le fonctionnement du service hospitalier est retenue par les experts.

 

JUGEMENT (2011)

La CCI (2011) condamne le médecin généraliste pour son imprudence dans la rédaction d’une prescription inadaptée (20%) et le centre hospitalier en raison de défaut dans l’organisation et le fonctionnement du service (80%).

En pénal, le chirurgien et l’anesthésiste ont été renvoyés par le juge d’instruction devant le tribunal correctionnel pour négligence, du fait de la reprise d’un traitement antidiabétique post opératoire non conforme, sans consulter l’entier dossier médical. Les autres professionnels de santé ont été entendus au cours de l’enquête y compris le pharmacien de ville.

Le tribunal correctionnel (2013) a relaxé les praticiens (anesthésiste et chirurgien) sur le fait qu’il n’y avait pas de lien de causalité direct et certain entre les fautes et le décès puisque les experts ont conclu que la survenance d’une acidose lactique résultait de la conjonction de plusieurs facteurs et que la dose élevée de Metformine ne pouvait à elle seule expliquer le décès.

Le tribunal relève qu’il est de jurisprudence constante qu’une simple perte de chance de survie ne permette pas de qualifier une relation certaine de causalité entre des dysfonctionnements médicaux et le décès.

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