• Homme né en 1934, traité pour hypertension artérielle, hypercholestérolémie et surcharge pondérale (110 kg)  ainsi que des troubles urinaires en rapport avec une hypertrophie prostatique bénigne (Xatral ® prescrit depuis 1 an).

• Le 27 avril, hospitalisation en urgence (établissement public) pour œdème des membres inférieurs, prise de poids (6 kg) en 6 jours, hypertension artérielle sévère et mictions par regorgement (3). Mise en place  immédiate d’une sonde urinaire à demeure.

• Le 29 avril, le patient est adressé pour avis à un urologue (clinique) qui envisage une résection transuréthrale de la prostate.

• Le 30 avril, l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) réalisé la veille revenant stérile et dosage du PSA à 3, 67 ng/ml.

• Le 10 mai, le patient est transféré de l’unité de court séjour à l’unité de soins de suite du même établissement où il reste jusqu’au 28 mai, date où il regagnait son domicile. Le résultat de l’ECBU pratiqué le 26 mai ne revenait que le 30 mai. On met en évidence pour la première fois une infection urinaire à Enterobacter cloacae résistant à la totalité des antibiotiques testés sauf l’Amiklin® et la Fosfocine® et donc à la Noroxine®prescrite au patient lors de sa sortie.

• Le 1er juin, le médecin traitant –qui ne reçoit le compte rendu de l’hospitalisation que le 12 juin, sans les résultats de l’ECBU du 26 mai– adresse à nouveau aux urgences le patient pour de violentes douleurs abdominales avec urines troubles en rapport avec une obstruction de la sonde uréthrale qui était changée. Un nouvel ECBU montre la persistance de l’Enterobacter cloacae. Aucune modification n’est apportée au traitement antibiotique par les médecins hospitaliers.

• Le 7 juin, hospitalisation en urgence pour une nouvelle obstruction de la sonde uréthrale. Une prescription de Bactrim Forte® est faite malgré l’absence de sensibilité à cet antibiotique du germe isolé lors de l’ECBU du 3 juin.

• Le 10 juin, nouvel ECBU confirmant la présence de l’enterobacter cloacae uniquement sensible aux deux antibiotiques précédemment cités. A cette date, le patient n’avait jamais été fébrile.

• Le 16 juin, le malade est vu en consultation de pré-anesthésie à la clinique. L’anesthésiste note les différents traitements pris par le patient dont la Noroxine® mais sans avoir connaissance du résultat des ECBU déjà réalisés. A la case  « protocole antibiotique », il indique «  standard ».

• Le 30 juin, après qu’une antibiothérapie prophylactique par Rocéphine® en perfusion a été administrée par l’infirmière, l’urologue pratique « (...) une résection transuréthrale d’un adénome prostatique portant sur les deux lobes, s’étendant en profondeur jusqu’à la capsule et en bas jusqu’au veru montanum (...).  L’anesthésie générale est donnée par le second anesthésiste de la clinique qui était l’associé de celui ayant réalisé la consultation de pré-anesthésie.

• A 14h30, après avoir séjourné 30 minutes en SSPI, l’opéré est reconduit dans sa chambre.

• Vers 18h30, l’anesthésiste de garde -celui qui avait assuré la consultation de pré-anesthésie - décide de transférer le patient en SSPI car il trouve son état « un peu préoccupant » (frissons). Une perfusion de Dopamine® est mise en place ainsi qu’une triple antibiothérapie (Claforan®, Gentamycine®, Augmentin®). Malgré ce traitement, l’état du patient s’aggrave avec une PA instable puis basse(80/40 mmHg), une dyspnée en rapport avec une SaO2 à 94 %. La température est à 38,5°C.

• A 1h, l’urologue est appelé par l’infirmière pour le prévenir que son malade est agité. Il prescrit un demi-comprimé de Lexomil®.

• Un peu plus tard dans la nuit, l’anesthésiste tente de transférer le patient mais sans succès en l’absence de place dans les services de réanimation du centre hospitalier voisin ou du CHU.

• Le lendemain, dans la matinée, le malade doit être intubé et mis sous respirateur.

• A 14h30, il est transféré par le SMUR en réanimation où on constate une défaillance multiviscérale sévère. Malgré les traitements mis en œuvre, le patient décède le 4 juillet 2003 (64ème heure postopératoire).

Saisine de la CRCI en février par les ayants droit du patient

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