• Jeudi 11h30, une patiente de 23 ans, étudiante en thèse en pharmacie consulte son médecin traitant en urgence pour douleurs thoraciques avec sensation d’oppression et gêne respiratoire. Le médecin lui recommande une hospitalisation immédiate, téléphone pour avoir un véhicule du SMUR, en position allongée avec oxygénation, et écrit un courrier détaillé destiné aux urgences : «  Cher ami…oppression thoracique avec impossibilité de se remuer et de tenir sur ses membres inférieurs ou de se remuer (surtout le tronc), douleurs pour se retourner ou se tourner, ECG sub normal à part une transition V5…..je vous la confie…suspicion d’embolie pulmonaire ou de péricardite ».
• Jeudi 13h00, la patiente arrive aux urgences et est prise en charge par le médecin urgentiste, chef du service des urgences. Le compte rendu des urgences précise : « malaise en position debout avec chute sur les fesses, sans PCI. ATCD : anémie traitée, contraception par Diane, Traitement en cours : VERATRAN (anxiété) à la demande. Les constantes relevées ne décèlent pas d’anomalie : TA : 107/68, pouls 52/min, Saturation à 100 %. L’ECG est en rythme sinusal. L’auscultation pulmonaire, cardiaque, l’examen des mollets sont normaux ». (Elle ne fume pas, il n’est pas fait mention de malaises répétitifs).
• L’urgentiste prescrit un examen biologique avec détermination du taux des D Dimères, effectué vers 15h00.
• Jeudi vers 18h00, la patiente est finalement autorisée à sortir, avec la conclusion que ses examens sont normaux et qu’il pourrait s’agir d’une carence en fer (du fait d’une anémie hypochrome avec «bilan ferrique limite et fer en limite inférieure de la normale et un coefficient de saturation diminué » (d’après le mémoire d’un avocat, le résultat d’analyse n’étant pas connu dans nos pièces) et le diagnostic de « malaise ».
• Vendredi, le lendemain en soirée, la jeune femme est victime des mêmes malaises, appel au 15 qui envoie un médecin généraliste sur la base du diagnostic rassurant posé la veille aux urgences. Arrivé sur place, le médecin constate un tableau de détresse qui conduit à un arrêt circulatoire. Le SMUR est alerté et part à 22h45  pour arriver sur le domicile à 23h09 et évacuer la patiente vers la clinique la plus proche.
• En dépit des manœuvres de réanimation, de plus de 2h00, la patiente décède dans une clinique, dans la nuit du vendredi au samedi.
• Prévenu par le médecin du SAMU, le médecin urgentiste suggérait à celui-ci de ne pas signer le certificat de décès.
• L’autopsie conclut à un décès par « embolies pulmonaires multiples, sans caillot dans les artères pulmonaires, ce qui s’expliquerait par la fragmentation lors du massage cardiaque ; en anatomie pathologique, atteintes récentes et anciennes faisant évoquer un possible trouble constitutionnel de coagulation  ».
• L'enquête révèlera que les résultats demandés mais non consultés par l’urgentiste le jeudi avaient confirmé la suspicion du médecin généraliste, à savoir que le taux de D Dimères était très élevé (4262 ng/ml) soit huit fois supérieur à la normale.

Une triple procédure, administrative, ordinale et pénale est diligentée.

• Le dossier est saisi, sans que le médecin en ait la copie.
• Dans un de ses mémoires devant le Conseil National de l’Ordre, suite à l’appel de la décision par le médecin, la famille écrit : « je ne peux que ressentir particulièrement durement l’exercice de ce recours qui est une nouvelle fois le signe du comportement de ce praticien qui est à l’origine, pour moi et ma fille survivante, de tant de peines et qui cherche ainsi à fuir ses responsabilités ».

Le médecin des urgences fera valoir pour sa défense :

• que le système informatisé de biologie, qui fonctionnait à l’époque était particulier,
• que les résultats provisoires, sortis sur écran avec une visualisation peu lisible, étaient collectés par les IDE,
• que la mise en page des feuilles provisoires de résultats était à la fois « inadéquate et aléatoire, et qu’elle entrainait, depuis le début de la mise en place de ce système, l’édition de très nombreuses feuilles portant parfois sur un seul résultat et d’autres simplement sur des lignes de tableaux »
• que si un résultat n’était pas confirmé, il était noté « en cours », et qu’il allait, soit dans le dossier du patient, soit était récupéré par le service d’hospitalisation, soit était collecté  par le secrétariat en cas de sortie
• que les résultats provisoires étaient détruits le lendemain et que les résultats définitifs, récupérés auprès du laboratoire étaient intégrés dans le dossier et archivés : ce sont les seuls qui apparaissent.
• que ce jour-là, ce résultat était isolé une feuille, la dernière et n’a donc pas été ni édité ni vu ;

Tous les praticiens ont critiqué ce système, en place depuis au moins 7 ans et lui aussi, lors de sa prise de fonction de chef de service.

ANALYSE

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JUGEMENT

EXPERTISES

Le médecin a fait valoir, pour sa défense (en 2012) :

• que le système informatisé de biologie, qui fonctionnait à l’époque était particulier,
• que les résultats provisoires, sortis sur écran avec une visualisation peu lisible, étaient collectés par les IDE,
• que la mise en page des feuilles provisoires de résultats était à la fois « inadéquate et aléatoire, et qu’elle entrainait, depuis le début de la mise en place de ce système, l’édition de très nombreuses feuilles portant parfois sur un seul résultat et d’autres simplement sur des lignes de tableaux »
• que si un résultat n’était pas confirmé, il était noté « en cours », et qu’il allait, soit dans le dossier du patient, soit était récupéré par le service d’hospitalisation, soit était collecté  par le secrétariat en cas de sortie,
• que les résultats provisoires étaient détruits le lendemain et que les résultats définitifs, récupérés auprès du laboratoire étaient intégrés dans le dossier et archivés : ce sont les seuls qui apparaissent.
• que ce jour-là, ce résultat était isolé une feuille, la dernière et n’a donc pas été ni édité ni vu ;

Tous les praticiens ont critiqué ce système, en place depuis au moins 7 ans et lui aussi, lors de sa prise de fonction de chef de service.

• « Malheureusement, dans la masse de travail à effectuer, non prévenu par le laboratoire, ni par le personnel, je n’ai plus pensé à vérifier, avec un tableau clinique particulièrement fruste et de plus chez une jeune femme qui tenait absolument à sortir. C’est un enchainement dramatique de circonstances, que je n’arrive pas à expliquer, qui n’était jamais arrivé et ne s’est plus jamais reproduit.
• Le lendemain, le secrétariat récupérait au laboratoire les feuilles définitives et les archivait dans le dossier, en détruisant les provisoires d’où leur absence dans le dossier de la patiente.

Ce système, imparfait et dangereux a fait place à un système plus performant depuis un an environ, avec une présentation et une mise en page standard»

Les déclarations du praticien, sur le fait qu’il ait pu avoir accès au résultat le lendemain, ont semble-t-il variés (aux dires de la famille). Mais il affirme qu’il n’en n’a pas eu connaissance.

Il s’avère que l’interne des urgences était ce jour-là, absent et n’a pu être remplacé, absence de dernière minute ou impossibilité de remplacement (?).

Un premier expert, professeur d’anesthésie réanimation conclut : « Cette patiente est décédée d’une embolie pulmonaire massive. Elle avait été hospitalisée la veille avec une lettre de son médecin traitant proposant le diagnostic. Le dosage des D Dimères a révélé un taux très élevé dont il n’a malheureusement été tenu aucun compte. L’absence d’examens complémentaires, angioscanner thoracique spiralé et échographie doppler des membres inférieurs a constitué une perte de chance de confirmer le diagnostic et d’instituer une thérapeutique anticoagulante efficace qui aurait pu éviter la récidive et le décès. Elle a été renvoyée à domicile sans que les examens nécessaires aient été effectués et sans traitement approprié ».

S’agissant de l’intervention du SAMU, dans un deuxième temps le lendemain, un autre expert concluait à l’irréversibilité de la situation : «  les malaises qui se sont manifestés après la sortie des urgences étaient dus à de nouveaux emboles pulmonaires et lorsque le médecin du SAMU s’est présenté à son chevet, elle était en état de choc (tension imprenable) en raison d’une embolie importante. Pendant son transport vers la clinique (ou peut-être dès son départ), la patiente a été victime d’un arrêt cardio circulatoire ».

Un autre expert, anesthésiste réanimateur confirmait ces conclusions : «  cette patiente est décédée d’une embolie pulmonaire massive à la suite d’une succession d’erreurs et de manquements aux règles de l’Art, pourtant bien codifiées. Alors que le diagnostic avait été envisagé par le médecin traitant et que celui-ci avait pris la précaution d’alerter le Centre Hospitalier, de faire transporter la patiente en ambulance allongée et avec administration d’oxygène, la patiente a été autorisée à rentrer à son domicile avant que les examens demandés n’aient été connus du médecin urgentiste alors qu’ils étaient validés par le biologiste et consultables en ligne. Le résultat des D Dimères, même le lendemain matin aurait dû conduire à la réalisation d’autres investigations pour infirmer ou confirmer le diagnostic et à l’instauration immédiate d’un traitement anticoagulant ». « Le résultat des D dimères à huit fois la normale, qui était pourtant le seul résultat biologique franchement anormal,  aurait dû faire pratiquer un angioscanner spiralé, examen peu invasif considéré actuellement comme ayant les meilleures performances diagnostiques ; cet examen aurait pu être complété par  la recherche d’une thrombose des membres inférieurs par écho doppler ; en présence d’une embolie pulmonaire un traitement anticoagulant doit être prescrit immédiatement … ». Cet expert ajoutait que  «  la transition V5 signalée par le MG pouvait être due à une surcharge ventriculaire transitoire et donc en faveur d’une embolie pulmonaire ». En outre, il ajoutait que : «  l’amélioration spontanée de l’examen clinique ne permettait pas d’éliminer une embolie pulmonaire, hypothèse que le médecin urgentiste avait considérée puisqu’il avait prescrit un dosage des D dimères… »...

DECISIONS

Elles sont toutes, sans surprise, concordantes, et suivent les conclusions également concordantes des rapports d’expertises.

Le Tribunal administratif, en 2013, soulignait « que le comportement fautif initial du CH consistait en l’absence de pose de diagnostic d’embolie pulmonaire résultant d’une défaillance flagrante dans la prise en charge  au sein du service d’urgences de l’hôpital après son malaise, alors qu’un médecin de ville avait fortement soupçonné ladite pathologie avant d’adresser cette jeune femme au service d’urgences de l’hôpital et que le dosage des D Dimères de celle-ci, qui était de huit fois supérieur à la normale, avait fait perdre à la victime toute chance que cette pathologie soit traitée ».

Il concluait : « il sera fait une juste appréciation des faits, dans les circonstances très particulières de l’espèce et au regard de la gravité de la faute commise, en fixant à 100% la perte de chance sus décrite imputable au Centre Hospitalier.

La Chambre Disciplinaire Nationale du Conseil de l’Ordre, en 2014, confirmait, dans sa décision, la sanction de 6 mois d’interdiction d’exercice de la médecine dont 3 mois avec sursis, infligée en première instance par la Chambre Disciplinaire au motif que l’urgentiste avait commis des manquements graves aux dispositions du Code de Déontologie et exposant : «  le médecin urgentiste pouvait d’autant moins ignorer la suspicion d’embolie pulmonaire qu’elle était évoquée dans la lettre du généraliste …; il a lui-même demandé le dosage des D Dimères, analyse susceptible de confirmer ou d’infirmer ce diagnostic; …en faisant sortir la patiente avec le diagnostic bénin de malaise et l’assurance que les résultats étaient normaux, il a manqué aux obligations résultant des dispositions précitées au code de Déontologie Médicale.

 La chambre  du conseil de l’Ordre  ne peut s’empêcher d’ajouter : « si la chambre disciplinaire a écarté le grief tiré de ce que l’urgentiste n’aurait pas pris contact avec la famille après son décès, sur lequel le médecin se défend dans son mémoire d’Appel, elle demeure soumise à l’appréciation de la Chambre Nationale ». «  Il est constant que, ni après le décès de cette jeune femme, ni au cours de la procédure, l’urgentiste n’a jugé bon de se manifester auprès des parents de cette jeune fille pour leur exprimer ses regrets, manquant ainsi gravement à son devoir d’humanité envers une famille très éprouvée par les conséquences de ses fautes ; qu’il n’a pas d’avantage fait preuve de la moindre compassion au cours de l’audience de la Chambre Disciplinaire Nationale à laquelle, cherchant au contraire à éluder sa responsabilité, il a déclaré s’être borné à suivre les indications de son « chef de pôle » et du directeur d’établissement qui lui auraient conseillé d’attendre une initiative de la famille avant de se manifester lui-même… ».

Note personnelle du rédacteur : Il est à signaler que cette « vacance » de poste ne va pas sans poser de problème d’organisation dans une structure médicale d’urgences, même si elle est « riche » de 10 médecins, le chef de service exerçant, en plus de son activité clinique, un rôle administratif local et de coordination avec les établissements du secteur.

Une procédure est également engagée devant le Tribunal correctionnel avec plainte pour homicide involontaire.

Le Tribunal Correctionnel (2014), a fait remarquer, à propos du courrier du MG : «  Attendu, qu’encore aujourd’hui, l’urgentiste ne semble pas se souvenir clairement de la lecture du courrier du MG traitant ; que pour autant, il y a lieu de penser qu’il en avait pris connaissance lorsqu’il prescrivait un certain nombre d’examens complémentaires ; qu’il sera rappelé que le dosage des D Dimères présente une haute valeur déductive et discriminante ; qu’en présence en effet d’un taux normal, il se déduit de façon certaine qu’il n’y a pas d’embolie pulmonaire et qu’au contraire, en présence d’un taux anormal, si le diagnostic d’embolie ne peut être confirmé par ce seul élément, il implique de garder le patient en observation et surtout de réaliser de nouveaux examens complémentaires……Si un doute persiste sur le fait de savoir si le médecin urgentiste a eu en sa possession ou non les résultats des D dimères avant d’ordonner la sortie, pour autant la réponse à cette question a peu d’importance sur l’analyse de la faute de ce médecin qui a laissé sortir la patiente sans avoir tenu compte du résultat du dosage qu’il avait pourtant demandé… Le risque vital, en matière d’embolie pulmonaire, est prégnant…».  

Le tribunal déclare le médecin urgentiste coupable des faits qui lui étaient reprochés.

Il le condamne, pour faute caractérisée,  à deux ans d’emprisonnement avec sursis, rejette la demande  de dispense d’inscription au casier judiciaire et le condamne également au paiement d’un droit fixe de procédure d’un montant de 90 € et à 2500 € au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale.

La Cour d’Appel (2015), ajoute les éléments de motivation, tirés du droit en matière de faute pénale :

«  L’article 221-6 du Code pénal réprime le fait de causer……par maladresse, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité…la mort d’autrui.

L’article 221-3 du Code pénal détermine les conditions d’engagement de la responsabilité de la personne physique……sont responsables pénalement les personnes physiques, s’il est établi qu’elles ont commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’elles ne pouvaient ignorer.

La jurisprudence de la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation définit notamment la faute caractérisée comme un manquement flagrant à des obligations professionnelles essentielles ou à l’accumulation d’imprudences ou de négligences successives témoignant d’une impéritie prolongée.

Par ailleurs, l’article 221-6 du Code Pénal n’exige pas de lien de causalité exclusif direct et immédiat entre la faute du prévenu et le décès de la victime, il suffit que l’existence d’un lien de causalité soit certaine ».

« Les résultats biologiques étaient disponibles « en ligne » très rapidement, environ ¾ d’heure à 1 H après le prélèvement de 15 H. Nonobstant les observations de la mère de la patiente sur la gravité de l’état de sa fille, le médecin urgentiste diagnostiquait une carence en fer et laissait sortir la patiente avec une ordonnance de TARDYFERON et de PROPOFAN.

Pas davantage, le lendemain, le médecin ne consultait les résultats. Ce manquement répété a eu pour conséquence de ne pas apporter à la patiente les soins qu’elle était en droit d’attendre et a constitué une faute caractérisée à l’origine de son décès ».

Toutes les expertises concluent dans le même sens et la Cour en détaille les conclusions, de même que celles du Tribunal Administratif et celles du Conseil National de l’Ordre des Médecins.

La Cour d’Appel commente la décision de la Chambre Nationale de l’ordre des médecins sur l’argumentaire, exposé par le médecin urgentiste, qui faisait valoir que le laboratoire ne l’avait pas alerté sur les résultats le jour des faits et qu’il était débordé. Elle reprend l’argumentaire de la Chambre Nationale de l’Ordre sur les attendus de leur décision : «  considérant que, ni les dysfonctionnements matériels invoqués par le médecin pour la transmission des résultats, ni le fait qu’il n’a pas été alerté par le laboratoire sur le caractère inquiétant du dosage qu’il avait demandé, ni une charge de travail dont le caractère accablant ne ressort pas du dossier, ni enfin le souhait exprimé de la patiente de quitter l’hôpital (fait contesté par la famille) ne sont de nature à atténuer les fautes commises… ».

La Cour d’Appel confirme la faute caractérisée mais, « compte tenu des états du service du médecin », réduit la peine prononcée en première instance et le condamne à 1 an d’emprisonnement avec sursis. La dispense d’inscription au casier judiciaire est rétablie, et le médecin est condamné au paiement d’un droit fixe de procédure d’un montant de 169 € et à la famille (mère et sœur) le montant d’un paiement de 1500 € chacune sur le fondement d’un des articles de la procédure pénale.

Dans cette affaire, ni la compétence du médecin ni une erreur flagrante du laboratoire ne sont en cause.

Il est probable que ce médecin senior ait été déstabilisé par l’absence de son interne ce jour-là mais  il n’y a pas de document indiquant la charge de travail aux urgences, ni au moment de l’entrée de cette jeune femme ni au moment de sa sortie. Ils ont peut-être été disponibles pour les magistrats, lors de cette procédure pénale. Mais, il est vrai, qu’en dehors de la comptabilisation comptable du nombre de « passages » aux urgences, la réalité est tout autre : quelle équipe/ quel environnement (labo/radio) ? Y a-t-il un ou des malades, qui du fait de leur comportement (alcoolisation, agitation….) ou une autre urgence vitale, ont monopolisé en fait l’attention ?

On peut lui reprocher, bien sûr de ne pas avoir confronté les résultats des examens avec ce qu’il avait demandé, c’est une évidence qu’il regrette profondément.

On peut regretter qu’il n’y ait pas, de la part du laboratoire, une alerte.

On peut surtout regretter qu’un défaut aussi grave de la chaîne de communication des examens aux urgences, connu de tous, repéré dans la cartographie des risques, et donc par la certification, programmé pour être corrigé avec une solution technique de mise en conformité (« plan A »), ne soit pas l’objet d’une solution protocolée temporaire de la part de l’hôpital pendant la période restant à courir de non conformité pour réduire le risque tout en vivant avec (« un plan B »).

On peut regretter aussi, que devant une attitude (pas si fréquente) du MG, ayant fait admettre cette patiente avec le SAMU, des « lumières rouges » de danger ne se soient pas allumées et la patiente d’emblée hospitalisée : faire confiance au MG,  cela manque parfois à l’urgentiste, à tort.

Mais dans le contexte d’une patiente jeune, désirant  possiblement rentrer fort naturellement  chez elle (même si sa mère le nie), on peut comprendre qu’un moment de « baisse de garde des vigilances » ait abouti à cette sortie.

En fait, on a l’impression qu’au moment de la sortie, le courrier du MG et la façon, fort pertinente d’avoir envoyé cette patiente à l’hôpital, ne sont plus en première ligne dans cette décision et ont été « balayés ».

Bon nombre de dossiers, dans ce type d’exercice de médecin urgentiste, soulignent dans notre expérience, l’absence malheureuse de considération du diagnostic évoqué par le MG qui, est le plus compétent bien souvent dans ce domaine d’appréciation de l’état de santé d’une patiente qu’il connait ou qu’il a vu dans un état clinique différent de celui qui sera présent au moment de l’admission.

Il faut que les urgentistes ne méconnaissent pas que la décision du MG d’envoyer ses patients à l’hôpital n’est pas facile à prendre, qu’elle se heurte aux obstacles naturels d’un refus temporaire et que s’ils prennent cette décision, c’est qu’ils ont de vraies raisons de le faire.

Il est dommage que l’attitude, sans faute du MG (diagnostic, transport, appel aux urgences, courrier), n’ait pas plus interpellé  le médecin urgentiste chez cette jeune femme alors que le diagnostic suggéré  d’embolie est un des diagnostics dont chacun se méfie, étant donné les atypies.

La valeur prédictive, NEGATIVE, des D Dimères est connue en cas de suspicion de maladie thrombotique.

Commentaires dans d’autres dossiers d’embolie pulmonaire parus sur le site de la prévention médicale et toujours d’actualité.

« Il est toujours difficile d’analyser un dossier a posteriori car le diagnostic est évident : c’est le cas de l’embolie pulmonaire.

Les dossiers d’embolie pulmonaire ou de phlébite qui sont déclarés à la MACSF sont très fréquents, dans toutes les spécialités, en ville ou en établissement et quels que soient les contextes, plus ou moins évocateurs de facteurs de risques. Dans un établissement, l’équipe en charge d’un post opératoire ou d’une hospitalisation, le médecin urgentiste sont souvent concernés et en ville aussi le cardiologue et surtout le généraliste.

On ne reproche jamais dans nos dossiers d’avoir trop facilement évoqué ce diagnostic mais :

- soit de l’avoir évoqué et de s’être temporairement rassuré par l’absence de phlébite clinique ou échographique, d’avoir trop facilement écarté aux urgences les interrogations légitimes du médecin traitant, d’avoir pris pour ‘argent comptant’ des examens peu parlant comme un ECG, une radiographie thoracique ou en établissement une gazométrie normale, des D dimères de résultats variables ….

- d’avoir demandé des examens mais sans en préciser l’urgence, examens remis au lendemain ou plus tard, selon les aléas des weekends et des rendez-vous…notamment un doppler en cas de suspicion de phlébite.

- d’avoir eu des résultats parlants mais non transmis….du fait d’un retard et/ou d’une mauvaise transmission des informations/coordination entre professionnels.

D’autres dossiers, les plus fréquents concernent une absence diagnostique, faute d’y avoir pensé.

Chaque médecin connait le caractère éminemment trompeur et atypique de nombres de présentations cliniques et pourtant…

Bien souvent des avis ponctuels se succèdent, par des praticiens différents, chacun n’ayant pas toujours l’ensemble de l’histoire clinique qui rend le diagnostic possible et parfois probable.

Mais s’est-on donné le temps nécessaire, guidé par la hantise de cette urgence vitale, pour rechercher la parcours du patient ??? Dès lors que rien n’est évident aux premiers interrogatoires voire aux  examens complémentaires (qui traduisent déjà une inquiétude du médecin),  pour peu qu’on ait évoqué, même sans y croire, une pathologie thromboembolique, on trouve rarement dans les dossiers la réponse aux questions suivantes :

Quelle est la contraception, quelle pilule ?

La patiente est-elle obèse, tabagique ?

En dehors des interventions récentes et tracées, y a-t-il eu un événement traumatique, une immobilisation partielle, un alitement oublié mais récent ?

Y a-t-il des ATCD familiaux ?

Dans des expertises, c’est le dernier médecin qui se trouve le plus souvent condamné : il y a des circonstances atténuantes pour les premiers : évocation normale d’une pathologie a priori banale et fréquente, temps de réalisation des examens…Mais à la troisième ou quatrième consultation, chacun s’interroge : a-t-on pris conscience qu’aucun diagnostic n’était réellement établi ? Ne fallait-il pas hospitaliser, demander un avis, urgent…?A-t-on considéré à la juste valeur que les consultations successives, pour une symptomatologie persistante sans diagnostic étiologique méritait un bilan rapide en milieu hospitalier ?

Si l’on en juge la multitude des scores de probabilité du diagnostic d’embolie pulmonaire, leur nombre traduit bien leur manque de fiabilité diagnostique: c’est du cas par cas.

Il faut y penser et notamment chez des jeunes femmes sous contraception oestro-progestative qui est un facteur de risque, quel que soit le dosage.

Bibliographie

• D Dimeres
  Les D-Dimères - e Formation en médecine d'urgence
  www.efurgences.net/index.php/seformer/experts/96-ddimeres

• Embolie pulmonaire aux urgences. A Armand-Perroux, P M Roy, 51 ème congrès, national d’anesthésie réanimation, 2009.
• Accidents thromboemboliques et contraceptifs oraux : une si longue histoire. T Houselstein, Responsabilité numéro 57, mars 2015.

• Les thrombophilies constitutionnelles - Brigitte JUDE, Sophie SUSEN, Christophe ZAWADZKI, Nathalie TRILLOT - Laboratoire d'Hématologie, Hôpital Cardiologique, CHRU, Lille http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/135c.pdf

• Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Smith and coll. Chest, 2010 Jun; 137(6):1382-90.