• Ce cas concerne une chienne de type Yorkshire Terrier, âgée de 5 ans, gestante de 52 jours.
• Elle est présentée dans la soirée en consultation (consultation n° 1) pour un état de « fatigue » accompagné de vomissements. Elle est en réalité très amorphe, en décubitus.
• La réponse thérapeutique mise en place au vu de ces seuls éléments cliniques sur une chienne dont le part n’est pas déclenché est une réponse chirurgicale : réalisation d’une césarienne après mise en place d’une perfusion de Ringer-lactate.
• Cette intervention est réalisée sous anesthésie comportant exclusivement l’administration de dexmédétomidine à dose élevée combinée à une anesthésie locale de la ligne blanche, suivie d’une administration d’atipamézole après l’intervention.
• Six chiots sont extraits, un seul des placentas est retiré.
• Les fœtus prématurés ne survivent pas.
• La chienne, réveillée, est rendue sitôt l’intervention à ses propriétaires.
• Dès le lendemain matin la chienne, toujours aussi adynamique, est ramenée à la clinique (consultation n° 2) par ses propriétaires inquiets.
• Le confrère associé qui les reçoit réalise une mesure de la calcémie, seule exploration de biologie clinique réalisée. Pas d’exploration de la glycémie notamment. Une perfusion est faite ainsi qu’une injection de méthylprednisolone, la chienne est rendue à ses maîtres le midi même. Son état général est amélioré, notamment son habitus.
• Le lendemain après-midi, à savoir un dimanche, elle est présentée à nouveau en consultation (consultation n° 3) : l’état général est redevenu satisfaisant, la chienne a mangé mais elle présente une éventration par déhiscence de la suture de la ligne blanche. La chienne est alors à nouveau opérée sur-le-champ pour réparer la plaie de laparotomie : une ovario-hystérectomie est pratiquée pour mettre fin aux efforts expulsifs attribués aux placentas restés en place.  
• Le réveil est brutal, agité et compliqué ; il est accompagné de vomissements, de dyspnée et d’un collapsus cardio-respiratoire. Des gestes de réanimation médicale (administration de médicaments) permettent une reprise de la fonction cardiaque mais un second collapsus une heure plus tard est mortel.
• Seul le premier praticien est mis en cause ; les deux sont associés ; leur responsabilité civile dans le sinistre sera reconnue dans le cadre d’un processus amiable.

L’événement indésirable grave (EIG) est constitué par la mort d’une chienne due à une succession de deux interventions chirurgicales qui n’avaient pas lieu d’être, ni l’une ni l’autre au moment où elles ont eu lieu. Cette chienne présentée pour maladie ne reçoit pas de réponse diagnostique et thérapeutique appropriée tout en subissant, alors que le part n’était pas déclenché, une césarienne inutile et dangereuse, point de départ d’un enchaînement de faits et d’actes conduisant à la mort de l’animal.

1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes détaillées avec la méthode des Tempos

• Le principe à respecter au premier plan est qu’aucun acte thérapeutique médical ou chirurgical ne doit être entrepris sans démarche de diagnostic préalable ou sous-jacente. La démarche de diagnostic est au cœur de l’activité du praticien.
• Pendant les gardes de week-end ne doivent être traitées que les urgences vraies. Se donner le temps de la réflexion et du diagnostic approfondi pour les cas cliniques qui ne relèvent pas de l’urgence vitale.