Monsieur P. 35 ans, se rend dans un service d’urgences un mardi soir, vers 21h45.

Il présente une plaie de la main droite, dans un contexte d’accident domestique : il s’est coupé la main en rangeant des couverts dans le lave vaisselle (couteaux pointes vers le haut). C’est une plaie palmaire, plus précisément de l’éminence thénar, assez profonde.

L’examen clinique, réalisé par le médecin urgentiste de garde, ne trouve pas :
- de déficit moteur,
- de déficit sensitif,
- de signes de dévascularisation.

Il prend alors la décision de suturer la plaie, sous anesthésie locale.

L’interrogatoire du patient fait ressortir un statut vaccinal antitétanique non à jour.

Le médecin urgentiste saisit son observation dans le dossier dématérialisé mis en place dans ce service (logiciel métier) et prescrit également une injection d’immunoglobulines antitétaniques, selon le protocole en vigueur dans le service.

L’infirmier en charge du patient, après avoir terminé le pansement, se procure ledit sérum, directement à la pharmacie dans le cadre d’une procédure dégradée puisque celle-ci est fermée. Accompagné du cadre de nuit, il prend le médicament dans le conservateur pour médicaments dérivés du sang (MDS) et le signale dans le cahier de transmissions mis en place à cet effet. Il l’administre ensuite au patient par voie intramusculaire.

Le patient quitte le service et rentre chez lui.

Le lendemain matin, le pharmacien prend contact avec le cadre du service des urgences, pour récupérer la traçabilité du MDS car celle-ci semble ne pas avoir été réalisée. Il précise également que contrairement au message déposé sur le cahier de transmissions, et après avoir réalisé le décompte des produits présents dans le conservateur, il manque une boite d’immunoglobulines anti HBS, et non antitétaniques.

Un examen attentif du dossier du patient montre alors l’erreur d’administration.

L’infirmier est alors contacté pour explications complémentaires, et ce dernier dit se rappeler avoir pris la boîte des immunoglobulines antitétaniques tout en décrivant le contenant des immunoglobulines anti HBS.

Le patient est recontacté pour l’informer de la situation, lui donner toutes les informations concernant les conséquences de cette erreur et lui proposer de recevoir l’injection prescrite initialement par le médecin. Le malade a accepté la réalisation de cette injection.

Cette erreur d’administration inquiète le pharmacien, qui déclare cet événement indésirable et demande une analyse de la situation pour déterminer les pistes d’amélioration possibles afin que ce contexte ne se reproduise pas.

Le groupe de professionnels chargé de l’exploitation des fiches de déclaration d’événement indésirable retient la demande du pharmacien. Une analyse est décidée, afin de rechercher les causes qui ont conduit à cet incident, sans conséquence majeure pour le patient, les comprendre et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée, selon la méthode ALARM.

Pour cette analyse, les éléments contributifs aux causes de cet incident sont recherchés.

• Facteurs contributifs 

Facteurs liés au patient 

Le patient ne présente aucun antécédent, ni médicaux, ni chirurgicaux.

Le motif du passage aux Urgences ne présente aucune gravité.

Pas de traitement en cours.

Il a été informé de cette erreur d’administration. Il a reçu les explications avec bienveillance. Il a compris le contexte de cette prise en charge.

Facteurs liés aux tâches à accomplir 

Ce traitement est réalisé dans le cadre d’un protocole de service.

La non disponibilité du médicament au sein du service oblige les équipes paramédicales à un approvisionnement en mode dégradé (non présence d’un professionnel de la pharmacie 24h/24 du fait du dimensionnement de l’établissement).

La prescription de ce médicament a bien été réalisée sur le dossier patient, mais pas sur le cahier de traçabilité ad ’hoc.

Facteurs liés à l’individu 

La réalisation du soin est assurée par un professionnel confirmé, avec un retour d’expérience de près de 25 années dans la fonction infirmière.
Il travaille dans le service depuis 14 mois.
Il connaissait la procédure pour l’avoir mise en œuvre à 4 reprises auparavant.

L’infirmier se rappelle avoir pris le médicament à la pharmacie comme étant le bon médicament.

Il n’a pas vérifié la prescription dans le dossier patient avant la préparation du traitement, n’a pas comparé prescription et libellé du principe actif sur l’emballage et n’a pas appliqué la procédure de traçabilité des M.D.S. pourtant connue.

Il a été très souvent interrompu dans sa tâche, par des sollicitations médicales.

Facteurs liés à l’équipe 

L’infirmier signale (confirmé par les autres membres de l’équipe paramédicale), dans le contexte de travail de ce début de nuit, une charge de travail importante, et surtout des médecins urgentistes de garde nerveux par le nombre de patients en attente, et la présence au sein du service de 2 patients instables. Ils ont multiplié les demandes à leurs collaborateurs paramédicaux.

Il décrit une ambiance de travail non sereine.

Les schémas d’organisation mis en place dans ce service ont été respectés.

Facteurs liés à l’environnement de travail 

Les procédures étaient à disposition de tous au sein du service.

La procédure d’approvisionnement en Médicament Dérivés du Sang était connue par le professionnel de santé qui a pris en charge le patient, et de façon plus large par l’équipe paramédicale.

Les effectifs paramédicaux pour cette nuit étaient conformes à ceux déterminés par le schéma d’organisation validé par la Direction Générale et le chef de service.

L’équipe médicale était conforme en effectif, mais avec des internes en début de semestre, et un médecin intérimaire qui ne connaissait pas l’organisation du service.

La charge de travail était de 20% supérieure à la charge de travail habituelle.

Facteurs liés à l’organisation et au management 

Le service de Pharmacie dans un établissement de 200 lits et places n’est pas organisé et dimensionné pour assurer une permanence 24h/24.

La période d’intégration de ce personnel infirmier a été effective. Le contrôle de l’appropriation des principales procédures a été réalisé.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Le suivi des déclarations d’événements indésirables de même classe ne montre pas une augmentation de ce type d’incidents.

• En résumé : les facteurs contributifs suivants sont retenus

- Une erreur d’administration de médicament réalisée dans un contexte de travail inhabituel en charge de travail, et surtout après avoir été interrompu plusieurs fois dans la réalisation de sa tâche.

- Des procédures connues par le service, mais pas appliquées : prescription et traçabilité d’un Médicament Dérivé du Sang.

- Un infirmier qui n’a pas dispensé un traitement dans le cadre des bonnes pratiques de dispensation de médicament.

- Une équipe médicale correctement dimensionnée en effectif, mais ne possédant pas tous les schémas d’organisation et les procédures du service. Le niveau de demandes vers les paramédicaux était très important, en tout cas bien au-delà d’un contexte habituel.

Les événements indésirables peuvent avoir lieu dans des situations de travail inhabituelles ; dans le cas présent, le non respect des procédures et des bonnes pratiques de dispensation de médicament dans un contexte de charge de travail élevé et de l’inexpérience de l’équipe médicale sont les principaux facteurs contributifs retenus dans l’analyse de cet incident.

Les résultats de ce travail ont été communiqués à l’ensemble du service (paramédical et médical) et les pistes de réflexion suivantes ont été abordées collectivement :

- Rappeler la procédure concernant les Médicaments Dérivés du Sang (MDS), et expliquer la nécessité de respecter le cadre réglementaire et ses bénéfices.

- Rappeler les règles de dispensation de tout médicament : vérification prescription (nom du patient, principe actif, dosage, heure d’administration), vérification croisée avec le contenant du médicament.

- Mettre en avant la dangerosité de toute interruption de processus de soins, et surtout le principe de reprise du processus depuis le début si cette règle n’est pas respectée.

- Réfléchir à une modification du rangement des MDS dans le conservateur en pharmacie.

- Revoir la procédure de distribution des MDS en mode dégradé.

Cet exemple doit nous faire réfléchir sur les comportements professionnels et les biais cognitifs propres à l’esprit humain.

Dans certaines circonstances, nous pouvons être amenés à oublier les process de sécurité que nous avons appris, et que nous mettons en pratique dans 99,9999% des cas.

Cette erreur médicamenteuse avérée trouve sa source dans une organisation bordée. Malgré cela, des événements ont permis de sortir d’un cadre de travail sécurisé.