Devant cette urgence, l’équipe médicale réalise l’anamnèse de cette situation clinique. La patiente est peu coopérante, mais réaffirme le caractère accidentel de l’absorption. Elle est incapable de définir le volume ingéré, mais précise qu’il s’agit de DESTOP stocké dans une bouteille d’eau minérale…

Son état ne présente pas immédiatement d’inquiétude quant à son pronostic vital. La patiente présente une hypersialhorrée, et n’est plus en mesure d’avaler sa salive. Elle se plaint de brûlures rétro sternales.

Le sénior de garde des Urgences appelle le centre anti poison qui recommande de réaliser une Fibroscopie OesoGastroDuodénale (F.O.G.D.) pour évaluer les lésions à 6 heures de l’ingestion.

La patiente est transférée en Unité de Surveillance Continue, car son état de santé est susceptible de se dégrader. Le médecin en charge du secteur de soins intensifs accueille la patiente vers 3h00 de J1 (soit 3 heures après l’ingestion) et organise la réalisation de la F.O.G.D. ; le médecin anesthésiste de garde et la gastro-entérologue d’astreinte sont contactés, et l’examen est prévu vers 6h du matin.

A son arrivée, le gastro-entérologue examine la patiente avant de réaliser l’acte d’endoscopie digestive, et il trouve une patiente algique, avec une douleur localisée en rétro sternale, avec un pyrosis surtout lors de la déglutition. A la palpation, il retrouve une douleur épigastrique, mais le reste de l’abdomen est souple, dépressible et indolore, une matité hépatique conservée à la percussion.

La F.O.G.D. est réalisée au lit de la patiente, en secteur d’U.S.C., sous Anesthésie Générale : l’examen buccal montre une langue dépapillée, quelques pétéchies sur la luette, et une absence d’œdème. Il montre également une oesophagite caustique sévère sur le tiers moyen et le tiers inférieur de l’œsophage, et des lésions mineures sur le tiers supérieur.

Au vu de ce premier constat, une discussion s’engage entre le chirurgien digestif de garde, le gastro-entérologue, le médecin de l’U.S.C. et le médecin anesthésiste. Il est décidé de refaire une fibroscopie digestive à 12 heures de l’ingestion, une scannographie thoracique dans la matinée, et en fonction des constatations des lésions, discuter une chirurgie palliative et une alimentation parentérale.

La 2e endoscopie digestive a lieu vers 12h00, et l’on constate une aggravation des lésions avec un œsophage pathologique dans son ensemble : ulcérations au niveau du tiers supérieur et nécrotique au niveau des 2 autres tiers. Une partie du fundus, dans la région de la petite courbure, est également ulcéro nécrotique. L’antre et le duodénum demeurent sains. Le chirurgien en charge des urgences est alors contacté, et la décision collégiale est de proposer à la patiente une oesophagectomie et une gastrectomie. Le geste, ainsi que les conséquences et les risques sont expliqués.

Puis la patiente est préparée pour l’intervention chirurgicale : une nouvelle consultation d’anesthésie pour déterminer le protocole anesthésique et les éléments de surveillance à mettre en œuvre, une mise en réserve de produits sanguins en lien avec l’Etablissement de Transfusion Sanguine ; le chirurgien de son côté contacte le bloc pour faire préparer le matériel et surtout trouver une salle d’intervention pouvant accueillir cette patiente rapidement. Le bloc annonce une prise en charge possible de la patiente à 15h30, créneau validé par le chirurgien qui avait demandé une salle disponible pour prendre en charge la patiente dans les 4 heures.
La patiente est prise en charge au Bloc Opératoire vers 16h00, bénéficie d’une prise en charge immédiate : induction anesthésique et pose d’une voie veineuse centrale et d’une artère pour mesure de la pression artérielle en continu. La patiente est mise à disposition de l’équipe chirurgicale à 17h20.

L’installation chirurgicale est alors effectuée, et l’incision a lieu à 17h45.

L’intervention se déroule sans problème technique particulier, et la patiente reste stable pendant toute la durée d’intervention. Elle se termine vers 22h00, et la malade est transférée en réanimation pour la période post-opératoire immédiate.

Le chirurgien précise que l’intervention prévue a pu être réalisée, et qu’une jéjunostomie a été réalisée pour l’alimentation entérale.
Les suites sont simples : elle est extubée au bout de 24h, la jéjunostomie est mise en charge avec du Glucosé 5%, sans particularité.

Le transfert en chirurgie viscérale a lieu au 3e jour post-opératoire.

Au 5e jour post-opératoire, l’alimentation entérale est débutée, avec du Nutrison*. Rapidement, la patiente signale des douleurs abdominales. Celles-ci sont mises sur le compte d’une reprise du transit, avec des douleurs type gaz. L’alimentation entérale est arrêtée et les explications sont données à la patiente.

L’alimentation entérale est reprise le lendemain, au 6e jour post-opératoire : le même tableau clinique que la veille est constatée : douleurs abdominales intenses, cotées à 6/10. Le médecin en charge du service prescrit alors des antalgiques (palier 1, PCA morphine, Spasfon*). La douleur diminue, avec un EVA à 3/10. Puis la douleur augmente de nouveau, en fin de journée, pour atteindre une cotation de 9/10, puis de 10/10. Un pousse seringue d’Acupan* est prescrit. Mais la douleur ne diminue toujours pas.

Le chirurgien de garde contacté par l’équipe paramédicale refait un point et constate que la jéjunostomie est bouchée, avec des fuites au niveau du point d’entrée de la sonde de stomie. L’alimentation est arrêtée. Le lendemain, l’infirmière en charge de la patiente constate une fuite de bile, lors de la réfection du pansement.

Le cas clinique de cette patiente est staffé en équipe médico-chirurgicale. La possibilité de points de fixation trop serrés de la sonde est retenue. La probabilité que les fils se résorbent spontanément est évoquée et une alimentation parentérale est prescrite ; un nouvel essai de la sonde est envisagé dans plusieurs jours.

J+17 : la jéjunostomie n’est toujours pas perméable. Une nouvelle intervention est programmée pour la pose d’une nouvelle sonde.

L’intervention se déroule 2 jours plus tard : J+19. Une laparotomie est réalisée : l’examen du tube digestif indique une résection jéjunale de 20 cm. Un champ opératoire est retrouvé au niveau de la jéjunostomie, expliquant sa non perméabilité. Une nouvelle sonde est posée.

Les suites opératoires ont présenté quelques complications : une cicatrice de laparotomie très inflammatoire avec des écoulements sérosanglants, qui nécessitera des soins locaux pendant près d’une dizaine de jours

L’alimentation entérale a pu être débutée 72 heures après la 2e intervention.
Durant la deuxième partie du séjour en chirurgie viscérale (après la reprise chirurgicale), les relations avec la patiente et sa famille ont été difficiles, car dès lors qu’ils ont connu les raisons du dysfonctionnement de la jéjunostomie posée en première intention, un climat de défiance s’est installée ; des points quotidiens avec les équipes soignantes ont du être réalisés jusqu’à la sortie de la malade vers un Service de Soins de Suites à J+40.

Cette erreur a provoqué :

- une hospitalisation de 5 jours,
- la réalisation de nombreux examens paracliniques : radiographie pulmonaire, hémoculture, et surtout une ponction lombaire,
- un changement du traitement antibiotique, réalisé par voie parentérale, et surtout beaucoup plus onéreux,
- une majoration potentielle des résistances aux antibiotiques,
- une angoisse des parents à gérer au vu des informations données, et des hypothèses émises.

A l’énonce de ces éléments, il semble que nous soyons face à un Evénement Indésirable Grave.

Cette erreur de gestion des textiles au Bloc opératoire a été très difficile à gérer par les professionnels de santé évoluant au sein de ce secteur d’activités. L’annonce de cet événement indésirable au sein de l’équipe a généré de nombreuses questions. Il convient de préciser que ce type de dysfonctionnement n’avait plus été rencontré depuis plusieurs années dans cette structure. Devant les réactions de l’ensemble des professionnels de santé de cette unité, le chef de Bloc Opératoire sollicite une analyse approfondie du contexte ayant permis cette erreur.
L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre le mécanisme de cet événement et d’éviter de renouveler ce type d’incident dans l’avenir.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes conduisant à cette erreur seront recherchés. La méthode ALARM est retenue.

• Les facteurs contributifs discutés en équipe 

Facteurs liés aux patients :

La patiente ne présente aucun antécédent médical et chirurgical.

Aucun facteur social ou familial n’est à signaler, pouvant influencer la prise en charge de cette patiente.

Facteurs liés aux tâches à accomplir :

Aucun protocole concernant le compte des textiles n’a été retrouvé. Les personnels interrogés sur ce point ne sont pas étonnés de ce fait, puisqu’ils considèrent que cet acte de soins fait partie des fondamentaux de la fonction d’Infirmière de Bloc Opératoire (I.B.O.) circulante.

Le compte des textiles doit être tracé sur la feuille d’écologie, document identifié au nom du malade, et sur laquelle tous les Dispositifs Médicaux Stériles et les Dispositifs Médicaux Implantables servis à l ‘équipe chirurgicale sont précisés. Cette feuille est ouverte à l’arrivée de la patiente dans la salle, et fermée lors de sa sortie de la salle d’opération.

Les matériels et consommables pour cette intervention ont été préparés dans le cadre d’une intervention chirurgicale non programmée.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué):

Les I.B.O. circulants qui ont participé à cette intervention sont tous des professionnels confirmés qui évoluent au sein des Blocs Opératoires depuis plusieurs années (5 années d’expérience pour la plus jeune). Nous pouvons considérer dans ce cas présent que tous les Infirmiers avaient l’expérience nécessaire concernant la gestion des fondamentaux en lien avec la fonction.

La malade a été prise en charge entre 16h00 et 22h00 : les personnels qui ont pris en charge cette patiente n’ont pas signalé de stress ou de fatigue particulière.

L’examen de cette feuille d’écologie ne montre pas d’erreur particulière en ce qui concerne le comptage.

Le process de comptage des textiles lorsqu’ils sont servis sur la table d’instruments semble avoir été respecté lorsque l’on interroge les professionnels. Mais il faut néanmoins noter que cette enquête s’est déroulée à plusieurs jours de distance de l’incident, avec des souvenirs plus ou moins précis selon les interlocuteurs.

Facteurs liés à l’équipe:

Lors de l’examen de la feuille d’écologie, il s’avère que 3 I.B.O. ont participé à cette intervention, et 2 chirurgiens seniors différents, sur des plages horaires différents.

Les questions posées à tous ces intervenants montrent qu’il n’y a pas eu de temps de transmissions orales spécifiques (concernant les textiles) lors des passations de consignes. Seule la traçabilité écrite a fait foi.

Facteurs liés à l’environnement de travail :

Les effectifs paramédicaux étaient conformes aux règles de bon fonctionnement du Bloc Opératoire : une I.B.O. circulante, et l’équipe chirurgicale était composée d’un chef et d’un interne.

Les personnels qui ont participé à cette prise en charge possédaient les compétences nécessaires.

La salle d’opération retenue était de taille suffisante pour réaliser cette intervention. Les équipements et l’instrumentation étaient en cohérence avec la typologie de l’opération annoncée.

Facteurs liés à l’organisation et au management :

Cette intervention chirurgicale a débuté dans le cadre de l’urgence. Elle a été intégrée en fin de programme. La patiente a été installée dans la première salle qui s’est libérée. La nature de l’urgence annoncée n’a pas permis d’attendre qu’une équipe soit disponible du début à la fin du geste chirurgical.

Pour mémoire : c’est l’I.B.O. en charge de la Salle d’Opération ce jour là qui a débuté l’intervention, relayé à 18h00 par un collègue jusqu’à 20h00, lui même relayé par une collègue qui venait prendre sa garde.

Il a été fait le même constat pour le chirurgien sénior qui a débuté l’intervention, relayé par son collègue à 19h00 qui faisait la nuit.

La personne en charge de la régulation du programme opératoire n’a pas perçu que la répartition des personnels de Bloc Opératoire allait de facto imposer l’enchainement de plusieurs professionnels auprès de la patiente. Sa seule préoccupation a été de mettre à disposition une salle d’intervention.

Facteurs liés au contexte institutionnel:

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de chirurgie. 

• En résumé : les facteurs contributifs suivants sont retenus

- Une charge de travail importante au moment où l’intervention chirurgicale urgente a été annoncée.
- Une intervention chirurgicale urgente, intégrée en fin de programme, dès qu’une salle d’opération s’est libérée.
- Une succession de professionnels différents, tant du côté paramédical que médical, avec de nombreux points de rupture dans la prise en charge : 18h00-19h00-20h00.
- Pas de transmissions spécifiques sur cette problématique de comptage de textiles, seules les indications écrites sur la feuille ont été prises en compte.
- Pas d’erreur de comptage constaté : ni dans le déclaratif des personnes interrogées, ni lors de l’examen des documents de traçabilité (feuille d’écologie et check List H.A.S.).
- Aucun protocole de comptage des textiles n’est présent au sein de cette structure.
- Et pourtant, une erreur dans le compte des textiles avec es conséquences lourdes pour la patiente.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à prendre la décision suivante :

- bien qu’aucun élément n’ait pu expliquer cet Evénement Indésirable Grave, tous les acteurs qui ont participé à cette analyse sont d’accord pour dire que c’est lors d’un relais entre professionnels que l’ERREUR de comptage est passée inaperçue.
- qu’une procédure obligeant un comptage intermédiaire lors de relais entre acteurs médicaux et paramédicaux est à partir de la restitution de cette analyse obligatoire : tous les chirurgiens et I.B.O. ont validé cette décision.
- que la feuille d’écologie sera modifiée sur la forme pour permettre la réalisation et la traçabilité des comptages intermédiaires et finaux des textiles.

• Un oubli lourd de conséquences pour la patiente : traitements lourds, reprise chirurgicale, allongement très important de son hospitalisation … dans un contexte difficile pour la patiente : accident, futur incertain quant à son confort de vie …  
• Un oubli connu, documenté, enseigné, dans tous les Instituts de formation, dans tous les terrains de stages au bloc opératoire…  
• Une erreur humaine, qui rappelle à toutes et à tous, la nécessité de travailler dans la rigueur au quotidien.  
• Un enseignement : c’est souvent lorsque les charges de travail sont lourdes, les schémas d’organisation sont en mode dégradés que les fondamentaux connus de tous, les barrières de défense sont parfois mis en veille…

 Oubli de compresse : à qui la faute ?