Analyse d'un événement indésirable

Lors de l’analyse d’un accident lié au soin, la méthode de l’arbre des causes de défaillance est associée à la méthode ALARM. Elle permet de s’assurer que toutes les causes racines ont été explorées et aide à placer judicieusement les barrières de sécurité. 

Développée par Charles Vincent et son équipe, publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316 :1154-1157), cette méthode est inspirée directement du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de Reason.

Constitue un événement indésirable associé aux soins, tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé, survenu lors de la réalisation d'un acte de prévention, d'une investigation ou d'un traitement.
La survenue d'un tel événement implique, une fois repérées, d'analyser les causes, d'atténuer ou de supprimer les effets dommageables pour le patient et de mettre en œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise.

Garder la mémoire des actions menées en matière de repérage, d'analyse, de plan d'action et de suivi des événements indésirable grave.