Compte-rendu d'analyse d'un EIG - Fiche méthode 433

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Compte-rendu d'analyse d'un EIG - Fiche méthode 433

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Garder la mémoire des actions menées en matière de repérage, d'analyse, de plan d'action et de suivi des événements indésirable grave.

Auteur : Patrice ROUSSEL, Expert en Prévention des Risques / MAJ : 13/09/2018

Principes et objectifs

• Garder la mémoire des actions menées en matière de repérage, d'analyse, de plan d'action et de suivi des événements indésirable grave (EIG) ou potentiellement grave ayant bénéficié d’une analyse approfondie.

• Tracer pour ce faire au sein d’un compte-rendu les faits et causes identifiés, les enseignements retirés, les propositions d’actions retenues et modalités de suivi.

• Permettre à l’issue du traitement des causes de clôturer le dossier en gardant la mémoire de la finalité des barrières de sécurité placées dans l’hypothèse d’une discussion ultérieure sur leur utilité.

Positionnement de la méthode dans la démarche de gestion des risques

Temps 1 : 

Identifier une situation à risque ou une pratique à améliorer

Temps 2 :

Organiser la démarche par méthode projet 

Temps 3 :

Analyser la situation, identifier et hiérarchiser les risques

Temps 4 : 

Définir les actions à mettre en oeuvre

Temps 5 :

Mettre en oeuvre les actions définies

Temps 6 :

Evaluer les résultats, ajuster selon les besoins et pérenniser

Méthode

• "Signes, diagnostic, traitement, suivi du traitement". Avec d'autres termes, la gestion des risques repose sur ce principe de soin.

• Structurer la démarche de retour d’expérience de façon systématique au moyen d’un document type (cf. principe illustré proposé ci-dessous).

• Repérer l’ensemble des causes (causes immédiates et causes profondes telles que présentées dans les fiches méthode 431 : Méthode ALARM et 432 : Arbre des causes), en précisant leur caractère évitable ou non.

• Structurer les propositions d’action sur la base des causes évitables identifiées en précisant leur nature (barrière de défense à type de suppression du risque, de récupération ou atténuation) et les actions de consolidation associées.

• Préciser en conséquence les indicateurs et actions de suivi.

Conseils pratiques

• L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés. Les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en oeuvre (quoi, qui, quand, comment, avec quoi) en faisant l'objet d'un suivi régulier.

• En lien étroit avec la gouvernance, les causes profondes des évènements indésirables récurrents feront l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement.

• L'efficacité des actions correctives sera vérifiée.

Liens avec la procédure de certification HAS

HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f (pratique exigible prioritaire)

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